Continuer à arrêter ou le paradoxe des traitements de substitution aux opiacés

Après avoir parlé de la politique de réduction des risques pour les personnes toxicomanes en détention, la suite logique était d’évoquer les soins addictologiques… Bien que les deux démarches ne soient pas  opposées, les soins addictologiques  visent cette fois les personnes qui souhaitent  arrêter ou du moins diminuer la consommation de produits.

Je parlerai surtout du sevrage en opiacés (héroïne et dérivés), pour lesquels il existe une prise en charge spécifique, les traitements de substitution ou TSO.

Une des premières difficultés pour la personne qui souhaite arrêter est qu’elle va devoir faire face à des symptômes « de manque » ou symptômes de sevrage, tant physiques que psychiques, extrêmement désagréables :  douleurs lombaires et abdominales intenses, diarrhée, sueurs profuses, sensations de chaud/froid, troubles du sommeil, anxiété voire impression de mort imminente, irritabilité… et ce pendant plusieurs jours, ce qui est bien évidemment un frein à l’arrêt ou un facteur de rechute puissant dès le début de la tentative.

Un autre phénomène très important pour comprendre la problématique du sevrage est la « centration », c’est à dire l’envahissement du psychisme et de la vie de la personne par tout ce qui a trait au produit : envie de consommer, rêves ou cauchemars autour du produit, réflexions ou actions pour se procurer le produit ou l’argent nécessaire pour acheter le produit, temps passé à anticiper le plaisir de la consommation ou se remettre de ses effets, réseau amical de dealers et de consommateurs… Cette centration peut persister longtemps et soumettre la volonté de la personne à rude épreuve. Elle peut aussi laisser quand elle s’estompe un sentiment de vide si un autre projet de vie n’a pas été construit à la place.

Enfin, tous les individus qui consomment de la drogue ne deviennent pas dépendants, quel que soit son potentiel addictogène ou l’intensité du plaisir qu’elle procure. Cela se produit quand le produit vient, au moins dans un premier temps, soulager ou recouvrir un vécu psychique négatif qui risque de  resurgir à nouveau.

Il  existe deux TSO : la buprénorphine (nom commercial et plus connu Subutex) et la méthadone. Ce sont tous les deux des produits opiacés, avec les mêmes symptômes en cas de sevrage brutal, ce qui peut  faire dire à certains, y compris des patients, qu’il s’agit de remplacer une drogue par une autre.  Pour sortir de cette impasse intellectuelle, il faut garder en tête que l’objectif du TSO n’est pas l’arrêt du TSO mais l’engagement dans une démarche de soins, la décentration, l’arrêt des consommations de drogues et  la reconstruction d’un projet de vie.  L’arrêt du TSO pourra venir ultérieurement… ou pas, certains patients restant des années voire toute une vie sous traitement. Pour les autres, la diminution très progressive, dans une période de stabilité psychique et matérielle, est le meilleur gage de réussite. Autant dire qu’un séjour en détention n’est en règle générale pas le moment idéal !

Un discours parfois difficile à entendre pour les patients pour qui l’arrêt du traitement serait un signe que cette période de leur vie est définitivement révolue ou une preuve de bonne volonté à donner à leur famille… voire au juge !

 

De la poudre aux yeux

Depuis quelques mois, on a pu voir un certain nombre de journaux titrer sur la distribution de seringues en prison voire l’ouverture de « salles de shoot », « ni plus ni moins » selon le site internet Figaro du 31 mars. Cette formule lapidaire cache, vous vous en doutez une réalité bien plus complexe.

Le Conseil d’Etat travaille actuellement à un décret de mise en application de la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, et notamment son article 41 qui stipule que « La politique de réduction des risques et des dommages [des usagers de drogue] s’applique également aux personnes détenues, selon des modalités adaptées au milieu carcéral ».

La politique de réduction des risques est l’ensemble des mesures qui vise à limiter la transmission d’infections chez les personnes qui s’injectent de la drogue et plus généralement de limiter les risques de ces injections pour leur santé. Cela comprend tout ce qui favorise l’usage de seringues à usage unique (mise en vente libre en pharmacie,  distributeurs automatiques, programmes d’échange), le testing  (l’analyse du produit avant injection pour y détecter d’éventuelles substances toxiques avec lesquelles la drogue aurait été « coupée ») mais aussi la création de structures dédiées à l’information et au conseil des utilisateurs de drogue, les CAARUD,  voire dans certains pays, l’ouverture de salles de consommation à moindre risque. Cette politique est  une politique pragmatique de santé publique. Si elle n’est bien évidemment pas une incitation à la consommation de substances illégales, elle n’est pas non plus une politique de soins addictologiques. Son objectif n’est pas le sevrage ou même la diminution des consommations, même si certaines personnes fréquentant les CAARUD vont pouvoir par la suite entamer une démarche de soins et être orientés vers des structures spécifiques ( c’est « l’effet passerelle »).

Quid des toxicomanes incarcérés ? Il est illusoire de penser qu’ils sont instantanément sevrés comme il est hypocrite de soutenir que la drogue ne circule pas en prison. Le matériel est par contre souvent artisanal (stylos transformés en seringues) et partagé. Ces mauvaises conditions sanitaires entrainent une prévalence (nombre de personnes infectées à un instant t) du VIH et de l’hépatite C six fois plus élevée qu’au dehors. Il est très difficile d’obtenir des données sur l’incidence (le nombre de nouveaux cas apparus sur une période donnée) et donc de savoir si ses contaminations ont eu lieu en détention ou si elles sont antérieures à l’incarcération. Toutefois, un certain nombre d’indices vont dans le sens d’un risque de contamination plus important en prison. En effet, il y a beaucoup plus de personnes séropositives parmi les usagers de drogue qui ont été incarcérés que parmi ceux qui ne l’ont jamais été, que ce soit pour le VIH (11% versus 5%) ou le VHC (67% versus 51%) Il est donc indispensable qu’une politique de réduction des risques soit mise en place en prison, comme le prévoit la loi, mais selon quelles modalités ?

Les professionnels de santé consultés se sont tous exprimés pour la distribution de seringues aux détenus. L’évaluation de tous les programmes européens de ce type montre à la fois l’amélioration de l’état de santé des utilisateurs mais aussi l’absence d’incident notable.  Pourtant, les syndicats pénitentiaires craignent que les seringues ne deviennent des armes potentielles (les rasoirs, qui sont eux autorisés, sont bien plus dangereux),  ne fassent l’objet d’un trafic (on voit mal l’intérêt de marchander un objet en accès libre et gratuit) ou ne transmettent des maladies ( ce qu’elles vont justement éviter). Il semblerait malheureusement  que ces craintes, et pire, des considérations morales clairement exprimées par l’UFAP-UNSA Justice, ne l’emportent au niveau de l’arbitrage interministériel et que l’on s’oriente plutôt vers un confinement des seringues au niveau des unités de soins et donc des injections dans ces unités.

Une bonne idée pour conjuguer santé et sécurité me direz-vous ! Pas si sûr…

Contrairement au milieu ouvert, on ne circule pas comme on le veut en prison. Le détenu qui voudra se rendre dans cette salle devra forcément demander l’autorisation à un surveillant, ce qui reviendra à avouer qu’il est en possession de drogue, ce qui est bien évidemment interdit et illégal. Va-t-on alors demander au personnel pénitentiaire de fermer les yeux ? Ce serait le placer dans une  position à la fois de pouvoir et  de dilemme éthique bien inconfortable. Les personnes toxicomanes s’injectent parfois tous les jours, voire plusieurs fois par jour lorsqu’ils sont en possession de produit. Je doute, que dans un contexte de réduction du personnel, les surveillants puissent assurer des mouvements si fréquents. Il est donc fort probable que la salle de consommation, dans le contexte pénitentiaire, ne trouve pas son emploi.

La consommation dans les unités de soins pose aussi un problème éthique au personnel de santé. Rappelons que les 2 salles de consommation à moindre risque ouvertes en France à titre d’expérimentation sont des endroits spécifiques, gérés par des associations et non des établissements de santé. Dans une UCSA ou un SMPR, jusqu’où va-t-on  demander aux soignants d’assister les usagers ? Leur présence même reviendrait à valider une pratique délétère pour la santé (même si elle est faite dans les meilleures conditions d’hygiène) et introduirait une fâcheuse confusion entre la simple réduction des risques et les soins addictologiques.

Alors que les patients fréquentant nos services sont déjà fréquemment stigmatisés par leurs co-détenus voire par certains membres du personnel pénitentiaire et que les TSO ( traitements de substitution aux opiacés, méthadone et subutex) peinent à trouver leur place comme outil thérapeutique et sont encore trop souvent considérés comme une drogue sur ordonnance, point n’est besoin d’en rajouter !

Je vous parlerai d’ailleurs de ces fameux TSO dans le prochain article. D’ici là, espérons que le discours soignant soit un peu mieux entendu pour proposer  aux personnes détenues toxicomanes des stratégies de réduction des risques, efficaces, applicables et qui ne soient pas de la poudre aux yeux !

 

Des voix dans la nuit

Récemment, un patient m’expliquait qu’il avait du mal à dormir en raison du bruit qui régnait la nuit dans la prison.  Rien de bien nouveau  ni de bien étonnant, ils sont nombreux ceux qui me décrivent les rondes dans les couloirs avec parfois le grincement de l’oeilleton qui se soulève, les clés qui s’entrechoquent suspendues à la ceinture des surveillants, le bruit  de la télé que d’autres insomniaques n’éteignent jamais et les ronflements bienheureux de ceux, qui on ne sait comment (parfois à grand renfort de psychotropes), ont tout de même trouvé le sommeil.

Mais de tout cela, j’en ai déjà parlé lors de mon précédent article, me direz-vous.

Sauf que mon patient m’explique qu’il est dérangé par les parloirs !

« Toute la nuit, ça n’arrête pas », me dit-il. Déformation professionnelle oblige, je pense tout de suite à des hallucinations acoustico-verbales et le questionne prudemment pour jauger de l’adhésion à ce symptôme.  Pense-t-il réellement qu’il y ait des parloirs nocturnes ?

Le monsieur rit de bon coeur. La fenêtre grillagée de sa cellule donne, comme toutes celles du bâtiment, sur le parking de la prison. La nuit, des familles de détenus s’y retrouvent car par temps clair la voix peut franchir le mur d’enceinte et porter jusqu’aux cellules.  C’est l’occasion  pour ceux qui, pour des raisons d’enquête ou disciplinaires sont interdits de parloir officiel, ou ceux dont les proches ont des horaires de travail qui ne correspondent pas aux heures d’ouverture des parloirs, d’entendre tout de même une voix bienveillante et d’échanger quelques nouvelles. Ses  parloirs sauvages nécessitent tout de même une bonne organisation pour éviter la cacophonie et sont un exemple inattendu d’auto-discipline.

Comme quoi, pour paraphraser une célèbre série américaine, la nuit n’est pas toujours sombre et pleine de terreurs, quelques mots peuvent suffire à l’éclairer  !

Combien de m² pour être en bonne santé ?

Je voudrais aujourd’hui vous parler de la surpopulation carcérale. Vous trouverez les chiffres suivants dans tous les journaux, qui alertent régulièrement l’opinion publique sur ce sujet. Cependant, ils se penchent peu  sur les conséquences que cette surpopulation peut avoir en terme de santé, et notamment de santé psychique. Ces conséquences, je les vois pourtant quotidiennement.

Au 1er juillet 2016, le taux d’occupation des prisons françaises atteignait un triste record : 117.5 % ce qui correspond à 69 375 personnes incarcérées pour 58 311 places opérationnelles.

Ce chiffre recouvre des situations diverses. Dans les centres de détention, où sont incarcérées les personnes condamnées à de longues peines, la situation est correcte avec un taux d’occupation à 93.9%. Dans les maisons d’arrêt par contre, où sont détenues les personnes prévenues et les personnes condamnées à des peines inférieures à 2 ans, le taux d’occupation est de 140%. Certains chiffres sont plus affolants encore : en Ile-de-France, 8 maisons d’arrêt sont saturées avec 167% d’occupation. La maison d’arrêt de Nîmes affiche 200% de taux d’occupation et celle de Faa’a-Nuutania en Polynésie Française 318.5%.

Concrètement, cela signifie que 1 648 personnes dorment au sol dans les prisons françaises et que la plupart du temps, une cellule d’environ 10 m2 est occupée par 3 personnes qui y passent 22h/24.

En effet, les maisons d’arrêt, contrairement aux centres de détention sont obligées d’accueillir tous les détenus que les tribunaux leur envoient. Comme le disait un directeur désabusé, « on commence à manquer de sol ».

Outre le nombre de personnes par cellule, la taille des dites cellules est également un problème. L’encellulement individuel, principe inscrit dans le code pénal en 1875 et dont l’application est sans cesse repoussée, est une notion d’espace par personne. Ainsi, une cellule de moins de 11m2 ne peut accueillir qu’une seule personne, une cellule entre 11 et 14m2 deux personnes, etc… Il n’y a par contre pas de précision sur la taille minimum d’une cellule pour une personne. Bien que le CPT (Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants) n’ait jamais établi directement de telle norme, il a formulé des recommandations pour une surface minimale de 9 à 10m2. Seules 63% des cellules françaises font plus de 9m2 et les détenus comme nous l’avons vu, n’y sont pas seuls dans la plupart des cas. En fait, seuls 39% des détenus bénéficient d’un encellulement individuel et 20% en maisons d’arrêt.

La Cour Européenne des Droits de l’Homme épingle fréquemment la France pour traitements dégradants aux détenus. En 2013, le rapporteur spécial des Nations Unies sur la torture Juan Mendez a estimé que la surpopulation carcérale « débouche sur des conditions s’apparentant à des mauvais traitements, ou même une forme de torture ».

Pour le psychiatre, ces chiffres se traduisent par un ensemble de situations individuelles qui nous questionnent tant d’un point de vue diagnostique que thérapeutique.

Sans m’être livré à une étude épidémiologique exhaustive, je constate que les diagnostics de « réaction aigüe à un facteur de stress » ou de « trouble de l’adaptation » sont fréquemment posés à l’issue des consultations psychiatriques au SMPR. Cela soulève bien évidemment la question de la frontière entre le normal et le pathologique : Jusqu’à quel point un individu disposant de capacités d’adaptation « normales » peut-il faire face ?  Que peut tolérer un être humain en termes de privation de liberté et  de promiscuité sans que son état psychique ne se trouve altéré ? Quelle est la réponse « adaptée » à une situation d’indignité ?

Un être humain a un besoin fondamental d’un certain espace pour évoluer, d’une intimité tant physique que psychique :  on parle d’ailleurs dans le langage courant d’ « espace vital ». Il n’est donc pas étonnant que l’en priver déclenche des réactions de détresse, une anxiété, une irritabilité, parfois même des attaques de panique.
Si les conditions de détention s’apparentent à une forme de torture, la tortue étant d’après le dictionnaire Larousse « une souffrance physique ou morale extrême », il me parait  illogique de considérer  les manifestations de cette souffrance comme pathologiques. Il me semble que nous sommes là dans un contexte de stress dépassé, qui est au-delà des capacités d’homéostasie de notre organisme ou de notre psychisme. Pour prendre un exemple du côté somatique et redonner un peu de légèreté à cet article, c’est comme si nous mettions un individu en slip sur la banquise et considérions ensuite son hypothermie comme un dysfonctionnement de son hypothalamus ! Il est ici évident pour tout le monde que le système de régulation thermique a fait ce qu’il a pu, provoquant frissons et tremblements pour faire remonter la température mais que un humain n’est tout simplement pas fait pour vivre nu par des températures négatives.

 

D’autre part, cela suscite des interrogations éthiques quant à la prise en charge que nous pouvons proposer dans ces conditions. Prenons l’exemple d’ un patient qui dort mal  parce que son activité physique est réduite, qu’il dort sur un mauvais matelas à même le sol et que son codétenu veut laisser la télé allumée toute la nuit ( car lui non plus ne trouve pas le sommeil) ? Quels conseils hygiéno-diététiques lui prodiguer qu’il pourra suivre ? Vais-je lui prescrire un traitement hypnotique avec les risques de dépendance et de troubles cognitifs que cela entraine ?

Si un autre patient présente un épisode dépressif majeur avéré modéré ou sévère, il relève cette fois bel et bien d’un traitement par antidépresseur. Mais va-t-il être aussi efficace que dans l’étude randomisée contre placebo sachant que mon patient a interdiction de communiquer avec sa famille et qu’il n’a pas eu de nouvelles de ses jeunes enfants depuis plusieurs mois ? San relancer le débat sur les dépressions réactionnelles versus endogènes, ne peut-on pas penser qu’il y a là sinon un facteur déclenchant, du moins un facteur favorisant et entretenant le trouble ?

Le risque est grand pour notre société de se reposer sur l’idée confortable que ce sont les personnes qui dysfonctionnent et non pas le système. De se donner bonne conscience en multipliant les SMPR et les UHSA sans se questionner sur la raison pour laquelle de nombreux individus n’ayant aucun antécédent psychiatrique ont recours aux soins voire à un traitement médicamenteux en détention… De laisser cela au psychiatre sans se questionner sur la façon dont quelqu’un ne dormant pas la nuit va pouvoir suivre un programme de réinsertion…

Là-bas

A sa sortie, Leïla partira vers le pays de sa mère, de l’autre côté de la Méditerranée. Elle espère y trouver du repos et des gens « un peu comme elle », elle ne trouve plus le mot, « vous savez, des gens qui ne se posent jamais nulle part ». Des nomades ? « Oui c’est ça, des nomades ».

Sa co-détenue elle aussi rêve  du départ. Elle équipera un camion, elle prendra ses chiens, une canne à pêche, et elle ira poser sa ligne au bord d’un lac, dans un pays de l’Est. Et tant pis pour le suivi socio-judiciaire.

Les désirs d’ailleurs sont aussi variés qu’un catalogue d’agence de voyages. Pour l’un la République Dominicaine, pour l’autre la Thaïlande. Le premier ne sait pas situer le pays de ses rêves sur la mappemonde, l’autre trace et re-trace son itinéraire sur un atlas.

Pour certains, il s’agit de retourner d’où l’on vient. Retrouver son pays, ses racines et ses proches, mettre un terme à la nostalgie de l’exil. Mais parfois aussi rentrer chez soi la tête basse, avouer les erreurs et les échecs.

Pour beaucoup, partir c’est fuir. Fuir un passé douloureux ou dont on a honte. Tenter de laisser ses souvenirs derrière soi, abandonner une vie qui a trop déçue.  C’est une page blanche qu’on peut remplir de fantasmes : fantasme de toute-puissance quand les règles de la vie en société sont difficiles à accepter, d’auto-suffisance quand on s’est senti trahi, rêve de réussite quand la confiance en soi vacille. C’est la seule façon d’envisager un nouveau départ, de mettre fin à quelque chose qui se répète.

Au risque d’oublier qu’en voyage, on emmène souvent ses valises avec soi…

C’est pour aujourd’hui ou pour demain ?

Malgré notre désir d’exercer la psychiatrie en milieu pénitentiaire comme ailleurs, un certain nombre de contraintes s’imposent à nous et l’exécution de certaines décisions d’ordinaire exclusivement médicales nécessitent ici le concours de l’administration pénitentiaire.
C’est le cas par exemple lorsqu’un détenu, un patient pour nous, doit être transféré de la prison à l’hôpital. Un moment délicat, où la logique du soin et la logique sécuritaire peuvent se heurter.
Parfois, l’hospitalisation est programmée : le patient et moi constatons une dégradation progressive de son état psychique, qui n’ a pas pu être enrayée par un soutien psychologique plus rapproché ou une modification des traitements. Nous convenons qu’une hospitalisation serait bénéfique, sans qu’il n’y ait d’urgence vitale. Je contacte alors l’UHSA de référence qui  m’indique  la date à laquelle ils seraient susceptibles de pouvoir le recevoir. Je peux ensuite informer mon patient qu’il sera admis à l’hôpital à compter du …
Précaution oratoire nécessaire car son admission ne dépend pas uniquement des places libres dans le service mais également de la disponibilité des transports pénitentiaires.  Un lit sera vide, certes, mais encore faut-il qu’une des deux équipes de transport pénitentiaire puisse venir le chercher.  Présentes de 9h à 18h, elles rayonnent sur toute la région pénitentiaire pour aller chercher des patients ayant besoin d’une hospitalisation ou ramener ceux ne nécessitant plus de soins. Un transfert qui dure et mobilise une équipe plus longtemps que prévu et c’est un autre patient qu’on n’ira pas chercher.
Même sans ses incertitudes liées au transport pénitentiaire, je ne saurai être plus précise. Quand bien même je la connaitrai, il m’est interdit de communiquer au patient la date exacte de son extraction ( terme utilisé quand un détenu quitte temporairement la prison). Ceci afin, j’imagine, qu’il ne puisse former un projet d’évasion pour le jour J avec des complicités extérieures. Contrainte sécuritaire donc, que j’applique non sans une certaine réticence éthique.  Cette incertitude a des conséquences sur l’état psychique des patients. D’elle nait l’angoisse : combien de temps encore vais-je devoir supporter ce mal-être ? Combien de jours encore me faudra-t-il tenir avant de pouvoir être pris en charge ? Et parfois si cela traine, vient le doute, qui oeuvre comme un ver dans le fruit de la relation thérapeutique : m’aurait-on menti ? Je ne vous raconte pas les dégâts chez les patients souffrant de trouble anxieux ou de délire paranoïaque…

 

Face à l’urgence, la problématique est elle aussi plus aigue. Nous ne pouvons nous contenter d’un « bientôt » ou d’un « peut-être »,que ce soit par manque de moyens humains et matériels comme je l’ai expliqué au-dessus, ou par méconnaissance des situations médicales, avec l’idée qu’une hospitalisation si elle est consentie n’est pas une urgence… Comment s’assurer alors que le patient partira le jour même à l’hôpital, si cela est nécessaire d’un point de vue médical ?
Une seule solution, là encore éthiquement discutable : le D398 ou SDRE carcéral. En effet, avec cette modalité d’hospitalisation, c’est le transport de l’hôpital qui se charge du transfert du patient et non plus l’administration pénitentiaire. Sauf que cette mesure, qui nécessite l’accord du préfet, est normalement réservée aux patients qui présentent un risque pour la sécurité des personnes ou portent une atteinte grave à l’ordre public et qui sont opposés aux soins.  Bien sûr, dans le cas d’un patient qui nous demande de le protéger de l’idée obsédante et envahissante de se pendre dans sa cellule, aucune des deux conditions requises n’est présente. Il s’agit d’une utilisation abusive et impropre de cette forme d’hospitalisation, là encore avec ses conséquences délétères. Le nombre important de D398 réalisés pour des patients détenus alimente le fantasme de la dangerosité de cette population alors qu’il s’agit pour nous de la seule façon de les hospitaliser dans les délais que leur état de santé nécessite.  Cela a des répercussions sur leur accueil dans les services de psychiatrie classique qui les placent souvent de principe dans des chambres d’isolement avec des contentions aux quatre membres alors que leur état clinique ne le requiert pas. On peut également imaginer l’impact sur les décisions judiciaires ultérieures lorsque la personne a été hospitalisée plusieurs fois sous cette modalité d’ordinaire réservée aux personnes présentant un danger pour la société…
D’après le législateur, les UHSA ont été créées pour assurer aux patients détenus des soins de qualité équivalente à ceux offerts à la population générale, en leur permettant de disposer de la même diversité des modes d’hospitalisation et notamment l’hospitalisation avec consentement. Dans la réalité, cette possibilité est mise à mal par les contraintes pénitentiaires, imposant un recours inapproprié au D398, une perte de chance pour le patient et des conditions d’accueil dégradées.
Madame Adeline Hazan, Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté, s’est déjà émue du fait que, concernant les soins somatiques, de nombreuses extractions soient reportées ou annulées en raison de l’indisponibilité des escortes. J’espère qu’elle se penchera bientôt sur la question des hospitalisations en psychiatrie.
Shelter.

 

« Prisons », des photos de Grégoire Korganow

Parce que de belles images valent mieux qu’un long discours, je vous invite à jeter un oeil aux photos de Grégoire Korganow.

C’est ici :  http://www.korganow.net/fr/photographie-prisons/

De janvier 2011 à janvier 2014, en tant que Contrôleur général des lieux de privation de liberté, il a pu visiter sans restriction une vingtaine d’établissements pénitentiaires en France. Les photos qu’il y a prises sont un reflet sans fard du quotidien des détenus. Sans démonstrativité et sans sensationnalisme, il montre  la solitude, le désoeuvrement et le dénuement de ses sujets et c’est bien suffisant pour nous toucher.

Shelter

N’avez-vous pas peur ?

Quand je parle de mon travail, une des premières questions qui surgit est: « N’avez-vous pas peur ? »

Cette question m’agace… parce qu’il est difficile d’y répondre. La balayer d’un simple « non » ferait croire à une bravoure hors de propos et serait extrêmement méprisant pour mes interlocuteurs qui, à travers cette question, laissent transparaitre leurs propres inquiétudes. Alors comment expliquer que, la témérité ne faisant pas partie de mes qualités ni l’inconscience de mes défauts, je n’aille pas travailler la peur au ventre ?

Peut-être parce que, ce ne sont pas à des braqueurs ou à des tueurs que je pense quand je pense à la prison, mais à Monsieur L ou à Monsieur F.  Des personnes dont je connais l’âge des enfants, qui me racontent leurs cauchemars et me laissent percevoir leurs failles. Je sais que la peur est plus souvent de leur côté que du mien : peur que leur femme ne les quitte, peur de se faire cogner pour une cigarette ou un bout de shit…

Eux savent la bienveillance qui, en tant que médecin, m’anime. Pas une gentillesse naïve mais une écoute attentive, un intérêt professionnel et sincère et des choix guidés par le seul objectif de leur mieux-être psychique. Cette bienveillance, ils en prennent soin car elle est rare en détention. Ils se confondent en excuses pour les rendez-vous qu’ils ont manqués et écrivent des courriers ampoulés. Tentatives maladroites de maintenir ce lien qui leur est précieux ou de le restaurer lorsqu’ils l’ont attaqué. Je repense ainsi à ce patient qui s’était emporté lors de mon refus de l’admettre au SMPR niveau 2, avait juré qu’il ne remettrait plus les pieds dans mon bureau, jamais, et m’avait écrit un courrier repenti à peine revenu dans sa cellule.

Mais il serait faux de croire que l’impulsivité et l’intolérance à la frustration sont des choses dont on peut toujours sourire. Ces traits de personnalité impliquent un recours plus fréquent à l’agir, c’est à dire au passage à l’acte : claquement de porte, bris d’objet mais aussi auto  ou hétéro-agression. Des pathologie plus systématisées peuvent aussi engendrer des comportements agressifs : un patient présentant un épisode délirant, se sentant menacé de toute part, en proie à des hallucinations auditives effrayantes… La peur, encore…

C’est donc la connaissance de la symptomatologie de chacun qui va permettre au thérapeute de ne pas prendre de risque inconsidéré.  Savoir quand ne pas se montrer trop pressant ou trop intrusif, quand interrompre l’entretien, quand solliciter un autre collègue. Il arrive toutefois que suite à une mauvaise évaluation ou un fâcheux concours de circonstances, on s retrouve dans une position délicate.

Cela m’est arrivé avec un patient qui se trouvait en pleine crise suicidaire. Il avait pris la décision de mettre fin à ses jours le soir même, sa résolution était ferme, plus rien de ce qui attache habituellement un être humain à la vie ne semblait avoir de valeur à ses yeux. Rien ne pouvait l’arrêter, il me montra même la lame de rasoir qu’il avait sur lui et dont il comptait se servir.  Une seule solution : l’hospitalisation en urgence. Des contentions seraient peut-être même nécessaires pour retenir son geste.  Mais comment réagirait-il lorsque je lui annoncerais  que j’allais le contraindre à cette vie dont il ne voulait, pour le moment, plus ? et que son projet suicidaire me paraissait relever d’une altération du discernement ? Je réalisais que la plupart de mes collègues avaient quitté le service vu l’heure tardive, sauf un infirmier qui devait être dans la pharmacie à l’autre bout du couloir et que le chemin pour sortir de mon bureau passait par mon patient et sa lame de rasoir, qui donc avait foutu la table dans ce sens-là ? Ma main a cherché sous la table le bouton d’alarme. Mon patient a-t-il été sensible au fait que sa vie compte encore pour quelqu’un ? Ou soulagé que je donne une autre issue à sa crise psychique et que je mette des limites à ce qu’il pouvait faire ? Je n’ai pas eu à l’utiliser. Mais ce jour-là, à vous lecteur je peux le dire, j’ai eu peur.

Et je vais vous faire une confidence supplémentaire, j’ai peur d’autres fois : quand je traverse une rue déserte la nuit, quand un chien errant me suit dans la campagne, et aussi quand ma petite nièce se casse la figure dans les escaliers…

Et vous lecteur, est-ce que vous n’avez pas peur ?

Shelter.

Journée blanche

Un matin d’hiver, à mon arrivée dans le service, le surveillant m’interpelle :

« Monsieur M (mon premier patient de la journée) ne pourra pas venir, il y a trop de brouillard. »

Je crois à une blague, en tente une à mon tour :

« Je ne savais pas qu’il venait en voiture ! »

Il a l’amabilité de sourire et de m’expliquer.

Quand le brouillard est trop dense, c’est à dire quand le mirador ne peut apercevoir une cible peinte spécialement à cet effet sur le mur d’en face, l’administration pénitentiaire considère que la visibilité est trop réduite pour assurer une surveillance correcte et les mouvements sont bloqués. Aucun détenu n’est plus autorisé à se déplacer seul, le risque d’évasion est jugé trop élevé.

Pour les déplacements prioritaires, un surveillant escorte le détenu. En général, les consultations psychiatriques n’en font pas partie. La distribution de la méthadone ou « métha » (traitement de substitution aux opiacés, prescrit pour les patients ayant une addiction à l’héroïne, nous y reviendrons sûrement dans un prochain article), la distribution de la métha donc, est en revanche assurée.

Il y a donc de l’animation dans la pharmacie près de l’entrée du service tandis qu’au fond du couloir, mon bureau reste  vide. A l’instar du ciel, ma matinée sera blanche.

Je croise des collègues également désoeuvrés et nous allons à la fenêtre, celle par laquelle on voit un peu de ciel, pour un point météo : se lèvera, se lèvera pas ? Ca m’a l’air encore plus épais que tout à l’heure.

Je suis partagée: plaisir de l’écolier dont le cours est annulé, satisfaction d’avoir enfin un peu de temps – cadeau inespéré – pour ces dossiers à remplir et ces coups de fil à passer, soulagement d’éviter un patient désagréable ou trop bavard, agacement de devoir reporter mes rendez-vous.

Je me questionne : est-ce que Monsieur G va bien ? Peut-il attendre 15 jours ? Ou alors je le case demain à 10h30 mais avec Monsieur V juste avant, je risque d’être en retard… L’inquiétude pointe le bout de son nez à travers la brume. Inquiétude pour ceux que je ne verrai pas aujourd’hui et qui resteront dans le brouillard…

Shelter.