Des mots sur les maux

Dans des enveloppes, fermés par un scotch ou simplement pliés en quatre, quelquefois balafrés du mot « urgent »… Sur les formulaires dédiés, du papier blanc ou à petits carreaux, parfois au dos de bons de cantine… Je les ouvre un par un et ils commencent tous de la même façon ces petits mots qui me parviennent chaque jour par courrier interne. En haut à gauche, le nom et prénom du patient suivi du numéro d’écrou. En dessous, le bâtiment et le numéro de la cellule où ils sont incarcérés tient lieu d’adresse.  Ensuite chacun s’exprime.

Moyen de communication anachronique et lent, imposé par le contexte pénitentiaire, ces missives s’avèrent pourtant du matériel clinique précieux. Au même titre que les consultations, elles sont un espace de confidence et d’intimité puisqu’il s’agit des seules lettres, avec celles destinées aux avocats, qui ne peuvent être lues par l’administration pénitentiaire. Le contenu autant que le style sont un reflet de la personnalité de leur auteur : ils nous révèlent ou nous confirment bien des choses !

Ainsi  Monsieur A me décrit avec une douloureuse lucidité le morcellement que sa psychose lui fait vivre. Sa plume est triste et courageuse : « bercé dans le néant »où « tout lui semble « insignifiant, insipide, illusoire, superflu et abstrait », il s’acharne pourtant à « mettre des mots plus précis sur ses maux ».   Monsieur N vient m’inquiéter avec ses phrases sibyllines et ses points de suspension savamment distribués. On perçoit la tension de Madame T à travers ses lettres capitales et ses bordées de points d’exclamation. Elle vient me confier ses consommations de produits, qu’elle ne « gère plus du tout ». Monsieur R m’écrit à peine une heure après avoir claqué la porte de mon bureau pour s’excuser platement de son impulsivité. Madame V fait preuve de son impatience habituelle et m’écrit trois courriers identiques, quoique de plus en plus courroucés, en trois jours. Madame M me demande un énième rendez-vous auquel son ambivalence l’empêchera de se rendre.

Je prends le temps de répondre. J’aime à considérer mes courriers comme un pied qui vient se coincer dans la porte de leur cellule,  la laissant entrebâillée. Ils matérialisent le fil de nos échanges,  comme les « yoyos » qui servent à échanger des objets d’un étage à un autre à travers les barreaux des fenêtres. J’écris parfois pour rappeler le cadre de soins, ainsi quand j’explique à Monsieur P que nous rediscuterons de son traitement mais que je ne peux augmenter la posologie de son somnifère qui est déjà à la dose maximale recommandée. J’accepte de décaler le rendez-vous de Monsieur R, qui a obtenu de travailler aux ateliers après plusieurs mois d’attente et ne veut surtout pas s’absenter, d’autant qu’il est payé à la pièce. J’espère que Monsieur B va comprendre mon message, il est géorgien et écrit dans un français si phonétique que je suis obligée de le lire à voix haute. Il termine ses missives par une formule de politesse maladroite et ampoulée.

C’est une constante : même lorsque l’orthographe et la grammaire sont massacrés, la conclusion est toujours soignée. Je lis dans ces dernières lignes la méconnaissance des usages épistolaires mais surtout la crainte de déplaire et l’attente suspendue. D’ailleurs la déférence masque parfois mal la rage de dépendre d’un autre. Connu ou inconnu, réel ou imaginaire, on écrit à et pour quelqu’un. C’est toujours une demande, ne serait-ce que celle d’être lu !

 

Don’t leave me now

Aujourd’hui, je voudrais vous parler d’une jeune femme que  j’ai  rencontré il y a quelques mois.  Comme toute rencontre, celle-ci a un début et une fin. Et c’est précisement cette dernière qui nous intéresse. Mais commençons par le commencement…

D’emblée et sans filtre, elle me raconta son enfance carencée, son placement avec son frère dans une famille d’accueil et les maltraitances qu’ils y avaient subies de l’âge de 5 à 11 ans.  Elle avait ensuite été placée dans divers foyers et centres éducatifs. A l’âge de 16 ans, elle avait obtenu son émancipation et avait bénéficié jusqu’à ses 22 ans d’un appartement éducatif, une période de relative stabilité et sécurité. Elle avait été à plusieurs reprises hospitalisée pour des mises en danger ou des fléchissements thymiques pendant lesquels elle présentait des conduites anorexiques.

Elle avait pris appui sur des amis rencontrés dans sa cité, calquant sa conduite sur eux, apprenant et appliquant je cite, le « code de l’honneur », et les  « valeurs des anciens », toutes choses aujourd’hui en déliquescence selon elle. Elle s’était donnée pour mission de protéger les plus faibles au premier rang desquels son frère, atteint d’une maladie grave et handicapante. Elle l’avait encouragé à poursuivre les études qu’elle-même avait arrêtée et lui offrait fréquemment des cadeaux. Elle avait également installée son ancienne petite amie, de laquelle elle était séparée suite à un épisode de violence, dans un appartement, lui avait rempli son frigo et acheté « tout ce qu’il fallait », y compris les produits d’entretien pour ce logement.

Dans la prison, elle se décrivait occupant la même position, pouvant tout aussi bien racketter des détenues de leur traitement que régler des litiges et défendre les victimes de vols dont elle n’était pas responsable. Elle me faisait part de moments de tension interne qu’elle gérait par le sport ou les produits, sans permettre que je m’en mêle.

Un jour que je la recevais en signalement dans un de ces moments, je lui proposais un traitement médicamenteux, qu’elle refusa. Quelques jours plus tard, Marion, notre secétaire, m’informa qu’elle avait reçu un courrier de sa part demandant à changer de référence médicale. Je la reçus à nouveau pour en discuter et eus accès à une information qui m’avait complètement échappé : elle sortait de détention dans 2 mois, n’avait pas de logement et était confrontée à des exigences de la part de la justice en terme de réinsertion qu’elle se sentait incapable de remplir. Elle dressa un tableau alarmant de son manque d’autonomie : elle ne savait pas faire une machine à laver, ne savait pas cuisiner, elle redoutait le regard des autres dans les transports en commun. Face à tout cela, je ne lui avais proposé qu’un traitement médicamenteux, me renvoya-t-elle. Elle attaquait aussi les soins sur la question du diagnostic : la psychiatrie savait-elle seulement ce qu’elle avait ? Elle avait entendu le diagnostic de dépression, de bipolarité et de schizophrénie. Un cas aussi complexe que le sien devait être traité par un thérapeute spécialisé et d’expérience !

Face à ses angoisses d’abandon, j’ai pensé qu’il fallait matérialiser la continuité du soin et lui proposais d’organiser une permission thérapeutique accompagnée d’un soignant du SMPR afin qu’elle reprenne contact avec son infirmière référente au CMP (centre médico-psychologique) et sa psychologue. Cela permettrait aussi d’apprivoiser à nouveau l’extérieur et d’y prendre quelques repères.

Ce projet a permis de remobiliser autour d’elle le SMPR mais aussi son CIP (conseiller d’insertion et de probation), de façon tangible pour la patiente.  Cela n’a pas été simple puisqu’au rendez-vous prévu avec son CIP pour signer le formulaire la patiente l’a déchiré.  Après une nouvelle intervention des soignants, la demande a pu être faite.  Un lien thérapeutique de meilleure qualité a pu être restauré puisqu’au rendez-vous suivant, elle me confiait des choses qui pouvaient, m’a-t-elle bien précisé, lui faire reprendre plusieurs mois de détention si je les révélais. Elle me signifie toujours que je ne dois pas l’abandonner puisque son frère, à présent autonome, lui a dit qu’il pensait à elle « mais de loin » et que son ancienne petite amie ne veut plus avoir de contact avec elle. Je l’ai à nouveau reçu en signalement, demandant de la buprénorphine (un opiacé) qu’elle consomme en détention mais elle a pu entendre mon refus « Je vous ai dit que je voulais un traitement mais en fait je veux juste me shooter. La permission, j’espère que ca va se faire, ça me fera du bien ».

Nous soignons toujours la première rencontre, conscient que le patient est dans une situation de perte de repère et de vulnérabilité. Les derniers rendez-vous sont tout aussi délicats et ne s’accompagnent pas nécessairement de l’euphorie attendue. L’approche de la sortie est souvent un moment où la symptomatologie flambe car il se rejoue la problématique de la séparation, séparation qui n’a jamais été secure pour nos nombreux patients avec des pathologies du lien et face à laquelle ils ont mis en place des mécanismes peu opérants, que ce soit la toute-puissance  ou l’alternance de rejet et de dépendance. C’est un vrai défi mais réussir cette expérience-là de séparation a des vertus thérapeutiques en soi !

On ne serait pas déjà rencontrés quelque part ?

Hier en fin d’après midi je marchais d’un bon pas pour rentrer chez moi quand j’ai croisé un jeune homme portant tous les attributs vestimentaires – et canins – de la marginalité, figure somme toute habituelle dans ce quartier près de la gare et qui n’a pas retenu mon attention. C’est sa voix, formulant la demande toute aussi habituelle de lui donner un peu de monnaie et dont les sonorités m’étaient familières, qui m’a fait me retourner, puis son visage, que je reconnaissais, qui m’a arrêté. Ma pensée s’étant momentanément arrêtée également, son nom ne m’est pas revenu immédiatement mais je le revoyais avec netteté dans mon bureau du SMPR.

J’ai souri, probablement autant par sympathie pour ce patient que j’avais trouvé attachant que par défense devant cette irruption dans mon temps personnel. Saisi lui aussi par un moment de flottement, il demandé mi-interrogatif, mi-affirmatif si nous ne nous étions pas déjà rencontrés quelque part. Quelque part oui mais où ?

Il nous a été difficile de nommer la prison, comme s’il s’agissait d’un rêve lointain (ou d’un cauchemar) qui s’estompe une fois réveillé et qu’on ne cherche guère à retenir. Nous n’avions pas envie de faire advenir la prison à nouveau, ici, dans cette rue ensoleillée.

Je me suis souvenu comment il avait violemment rejeté ma proposition de poursuivre les soins à l’extérieur. Il l’ avait  perçu  comme une poursuite au sens littéral : le suivre, aller le chercher là où il ne voulait plus que je sois, lui mettre un fil à la patte, lui qui voulait partir loin, s’installer au bord de la mer et jouir d’une liberté totale, loin de la compagnie humaine et de ses règles, fantasmant une autosuffisance tant alimentaire que relationnelle, qui avait quelque chose de très mégalomaniaque. Plus la sortie approchait et plus il revendiquait une place en marge et en solitaire.

J’ai appris par la suite d’un infirmier qui l’avait connu  également qu’il avait vécu une enfance de cette sorte : son père, toxicomane à la cocaïne s’était vu poser un ultimatum par sa mère. Il avait alors décidé, dans un effort désespéré de sevrage, d’embarquer femme et enfants sur un bateau et de mettre un océan entre lui et la cocaïne. Ils avaient alors vécu ainsi, dans un entre-soi qui avait sauvé la famille, ne faisant escale dans la société tentatrice et menaçante que quand cela leur était absolument nécessaire. A l’adolescence du patient, peut-être parce qu’il pensait ses vieux démons définitivement noyés, le père a ramené tout le monde à quai pour de bon. Peu de temps après, le patient a  commencé à fuguer et consommer des stupéfiants, une façon peut-être de poursuivre le voyage. Je ne peux qu’imaginer, ce que la prison , ce lieu de promiscuité et d’immobilité parfaite  d’où on ne peut prendre le large a pu avoir d’insupportable pour lui.

Je me suis souvenu aussi qu’il se  targuait d’être «comportementaliste animal», comprenant les animaux mieux que tous, leur donnant l’amour et la confiance qu’il refusait aux êtres humains dans leur grande majorité mais exerçant aussi sur eux un pouvoir quasi-total, même si bienveillant.

C’est probablement pour cela que je lui ai parlé du chien qui l’accompagnait. Etait-ce la chienne dont il m’avait parlé ? Non c’en était un autre, car lorsqu’il avait voulu récupérer sa chienne, celle-ci s’était habituée à la personne qui l’avait gardée en son absence. Il avait donc choisi de la lui laisser. Ce chien m’a donc permis de prendre de ses nouvelles d’une façon moins menaçante, de faire tiers dans cette rencontre qui n’était ni prévue ni souhaitée.

Nous nous sommes salués et je suis rentré chez moi en réfléchissant au choc de cette rencontre, qui venait révéler combien je pouvais avoir du mal  à me représenter mes patients à l’extérieur mais aussi comment les patients pouvaient avoir besoin d’oublier tout ce qui les rattachait à la prison une fois sortis.

J’ai appris, toujours par ce même infirmier, qu’il s’était pourtant présenté au centre de consultations et y avait des rendez-vous à peu près réguliers. Je me dis que c’est peut-être parce que nous l’avons laissé largué les amarres qu’il a pu s’autoriser à revenir au port.

« Punir, une passion contemporaine » de Didier Fassin

Aimant autant la lecture que l’écriture, j’ai délaissé un temps mon clavier pour ouvrir « Punir, une passion contemporaine »,  un essai  du sociologue Didier Fassin. qui questionne le châtiment et la façon dont nous l’utilisons dans notre société. Sa lecture m’a fait si forte impression  que j’ai repris la plume si tôt le livre terminé pour vous en parler.

Didier Fassin soulève 3 points : qu’est-ce que le châtiment ? pourquoi punit-on ? qui punit-on ? Ne se contentant pas des théories, il vient les confronter à la réalité des faits. Les éléments de réponse qu’il apporte viennent bousculer nos certitudes.

Méthodiquement, il démontre que, des critères historiquement validés et énoncés par le juriste britannique H.L.A. Hart pour définir le châtiment, le seul qui peut être retenu à postériori car il résiste à l’épreuve de la réalité des faits est celui de l’infliction volontaire d’une souffrance. Les autres critères viennent plutôt légitimer une pratique qui contrairement à ce que l’on pourrait croire, n’ a rien d’universelle.Dans  d’autres sociétés que la nôtre, ce n’est pas la réponse utilisée lorsque que quelqu’un commet un acte répréhensible. Dans notre société occidentale, cela n’a pas toujours été le cas non plus. La logique de la réparation plutôt que de la punition a longtemps été la règle. En commettant un crime, le criminel lèse quelqu’un, une famille ou la société. Il doit donc réparer cela en s’acquittant d’une dette auprès de ceux qu’il a lésés. C’est l’avènement du christianisme qui crée un changement de paradigme : le crime devient un péché et le criminel doit souffrir pour espérer obtenir la rédemption. Avec la laïcisation de la société, la notion de faute morale se substitue à celle de péché mais l’idée d’une punition et d’une souffrance nécessaires perdure.

Deux positions  co-existent pour justifier le châtiment : la position utilitariste, qui estime que le châtiment n’est justifiable que dans la mesure où il vise à prévenir l’acte criminel, soit en modifiant la volonté du contrevenant, soit en l’empêchant d’agir, soit en influençant favorablement les autres et la position rétributiviste, qui estime le châtiment justifié pour une raison éthique, non pas parce qu’il permet une amélioration de la société mais pour la simple raison qu’un acte répréhensible a été commis. Dans les faits, on sait bien que le châtiment tel qu’il est pratiqué actuellement peine à montrer son efficacité en terme de prévention de la récidive et qu’à la justification morale viennent souvent se surajouter des justifications plus pulsionnelles et inconscientes.

Enfin Didier Fassin montre que nous ne sommes pas égaux devant le châtiment, malgré l’idée véhiculée  que seule la gravité de l’infraction est prise en compte. En réalité, le choix des actes qu’on qualifie d’infractions et le choix des infractions dont on privilégie la sanction reviennent de fait à sélectionner une population à punir, qui recouvre la population la moins favorisée de la société. Il remarque également que plus les inégalités sociales s’accroissent,  plus la responsabilité individuelle est affirmée, permettant ainsi de diminuer la part des  facteurs sociaux comme variable explicative de la production du crime.

Cet travail sociologique est intéressant pour moi car si je travaille dans une relation singulière, je ne peux occulter que l’individu s’inscrit dans une société, et une société qui l’a châtié. Châtiment dont il est fréquemment question en entretien : sa légitimité, sa signification, son intérêt… ou pas.  Si je m’intéresse surtout aux réponses du patient à ses questions, il est aussi utile de connaitre les réponses sociétales à ses questions et de percevoir, à travers l’écart entre le discours et la pratique, les valeurs communes et parfois inconscientes  qui se cachent derrière la notion de châtiment. Cet ouvrage peut ainsi être une aide pour analyser le contre-transfert lorsque je suis moi aussi traversée par des jugements moraux sur le crime ou son châtiment, car l’inconscient collectif nous imprègne tous, du patient… au thérapeute !

 

 

Continuer à arrêter ou le paradoxe des traitements de substitution aux opiacés

Après avoir parlé de la politique de réduction des risques pour les personnes toxicomanes en détention, la suite logique était d’évoquer les soins addictologiques… Bien que les deux démarches ne soient pas  opposées, les soins addictologiques  visent cette fois les personnes qui souhaitent  arrêter ou du moins diminuer la consommation de produits.

Je parlerai surtout du sevrage en opiacés (héroïne et dérivés), pour lesquels il existe une prise en charge spécifique, les traitements de substitution ou TSO.

Une des premières difficultés pour la personne qui souhaite arrêter est qu’elle va devoir faire face à des symptômes « de manque » ou symptômes de sevrage, tant physiques que psychiques, extrêmement désagréables :  douleurs lombaires et abdominales intenses, diarrhée, sueurs profuses, sensations de chaud/froid, troubles du sommeil, anxiété voire impression de mort imminente, irritabilité… et ce pendant plusieurs jours, ce qui est bien évidemment un frein à l’arrêt ou un facteur de rechute puissant dès le début de la tentative.

Un autre phénomène très important pour comprendre la problématique du sevrage est la « centration », c’est à dire l’envahissement du psychisme et de la vie de la personne par tout ce qui a trait au produit : envie de consommer, rêves ou cauchemars autour du produit, réflexions ou actions pour se procurer le produit ou l’argent nécessaire pour acheter le produit, temps passé à anticiper le plaisir de la consommation ou se remettre de ses effets, réseau amical de dealers et de consommateurs… Cette centration peut persister longtemps et soumettre la volonté de la personne à rude épreuve. Elle peut aussi laisser quand elle s’estompe un sentiment de vide si un autre projet de vie n’a pas été construit à la place.

Enfin, tous les individus qui consomment de la drogue ne deviennent pas dépendants, quel que soit son potentiel addictogène ou l’intensité du plaisir qu’elle procure. Cela se produit quand le produit vient, au moins dans un premier temps, soulager ou recouvrir un vécu psychique négatif qui risque de  resurgir à nouveau.

Il  existe deux TSO : la buprénorphine (nom commercial et plus connu Subutex) et la méthadone. Ce sont tous les deux des produits opiacés, avec les mêmes symptômes en cas de sevrage brutal, ce qui peut  faire dire à certains, y compris des patients, qu’il s’agit de remplacer une drogue par une autre.  Pour sortir de cette impasse intellectuelle, il faut garder en tête que l’objectif du TSO n’est pas l’arrêt du TSO mais l’engagement dans une démarche de soins, la décentration, l’arrêt des consommations de drogues et  la reconstruction d’un projet de vie.  L’arrêt du TSO pourra venir ultérieurement… ou pas, certains patients restant des années voire toute une vie sous traitement. Pour les autres, la diminution très progressive, dans une période de stabilité psychique et matérielle, est le meilleur gage de réussite. Autant dire qu’un séjour en détention n’est en règle générale pas le moment idéal !

Un discours parfois difficile à entendre pour les patients pour qui l’arrêt du traitement serait un signe que cette période de leur vie est définitivement révolue ou une preuve de bonne volonté à donner à leur famille… voire au juge !

 

De la poudre aux yeux

Depuis quelques mois, on a pu voir un certain nombre de journaux titrer sur la distribution de seringues en prison voire l’ouverture de « salles de shoot », « ni plus ni moins » selon le site internet Figaro du 31 mars. Cette formule lapidaire cache, vous vous en doutez une réalité bien plus complexe.

Le Conseil d’Etat travaille actuellement à un décret de mise en application de la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, et notamment son article 41 qui stipule que « La politique de réduction des risques et des dommages [des usagers de drogue] s’applique également aux personnes détenues, selon des modalités adaptées au milieu carcéral ».

La politique de réduction des risques est l’ensemble des mesures qui vise à limiter la transmission d’infections chez les personnes qui s’injectent de la drogue et plus généralement de limiter les risques de ces injections pour leur santé. Cela comprend tout ce qui favorise l’usage de seringues à usage unique (mise en vente libre en pharmacie,  distributeurs automatiques, programmes d’échange), le testing  (l’analyse du produit avant injection pour y détecter d’éventuelles substances toxiques avec lesquelles la drogue aurait été « coupée ») mais aussi la création de structures dédiées à l’information et au conseil des utilisateurs de drogue, les CAARUD,  voire dans certains pays, l’ouverture de salles de consommation à moindre risque. Cette politique est  une politique pragmatique de santé publique. Si elle n’est bien évidemment pas une incitation à la consommation de substances illégales, elle n’est pas non plus une politique de soins addictologiques. Son objectif n’est pas le sevrage ou même la diminution des consommations, même si certaines personnes fréquentant les CAARUD vont pouvoir par la suite entamer une démarche de soins et être orientés vers des structures spécifiques ( c’est « l’effet passerelle »).

Quid des toxicomanes incarcérés ? Il est illusoire de penser qu’ils sont instantanément sevrés comme il est hypocrite de soutenir que la drogue ne circule pas en prison. Le matériel est par contre souvent artisanal (stylos transformés en seringues) et partagé. Ces mauvaises conditions sanitaires entrainent une prévalence (nombre de personnes infectées à un instant t) du VIH et de l’hépatite C six fois plus élevée qu’au dehors. Il est très difficile d’obtenir des données sur l’incidence (le nombre de nouveaux cas apparus sur une période donnée) et donc de savoir si ses contaminations ont eu lieu en détention ou si elles sont antérieures à l’incarcération. Toutefois, un certain nombre d’indices vont dans le sens d’un risque de contamination plus important en prison. En effet, il y a beaucoup plus de personnes séropositives parmi les usagers de drogue qui ont été incarcérés que parmi ceux qui ne l’ont jamais été, que ce soit pour le VIH (11% versus 5%) ou le VHC (67% versus 51%) Il est donc indispensable qu’une politique de réduction des risques soit mise en place en prison, comme le prévoit la loi, mais selon quelles modalités ?

Les professionnels de santé consultés se sont tous exprimés pour la distribution de seringues aux détenus. L’évaluation de tous les programmes européens de ce type montre à la fois l’amélioration de l’état de santé des utilisateurs mais aussi l’absence d’incident notable.  Pourtant, les syndicats pénitentiaires craignent que les seringues ne deviennent des armes potentielles (les rasoirs, qui sont eux autorisés, sont bien plus dangereux),  ne fassent l’objet d’un trafic (on voit mal l’intérêt de marchander un objet en accès libre et gratuit) ou ne transmettent des maladies ( ce qu’elles vont justement éviter). Il semblerait malheureusement  que ces craintes, et pire, des considérations morales clairement exprimées par l’UFAP-UNSA Justice, ne l’emportent au niveau de l’arbitrage interministériel et que l’on s’oriente plutôt vers un confinement des seringues au niveau des unités de soins et donc des injections dans ces unités.

Une bonne idée pour conjuguer santé et sécurité me direz-vous ! Pas si sûr…

Contrairement au milieu ouvert, on ne circule pas comme on le veut en prison. Le détenu qui voudra se rendre dans cette salle devra forcément demander l’autorisation à un surveillant, ce qui reviendra à avouer qu’il est en possession de drogue, ce qui est bien évidemment interdit et illégal. Va-t-on alors demander au personnel pénitentiaire de fermer les yeux ? Ce serait le placer dans une  position à la fois de pouvoir et  de dilemme éthique bien inconfortable. Les personnes toxicomanes s’injectent parfois tous les jours, voire plusieurs fois par jour lorsqu’ils sont en possession de produit. Je doute, que dans un contexte de réduction du personnel, les surveillants puissent assurer des mouvements si fréquents. Il est donc fort probable que la salle de consommation, dans le contexte pénitentiaire, ne trouve pas son emploi.

La consommation dans les unités de soins pose aussi un problème éthique au personnel de santé. Rappelons que les 2 salles de consommation à moindre risque ouvertes en France à titre d’expérimentation sont des endroits spécifiques, gérés par des associations et non des établissements de santé. Dans une UCSA ou un SMPR, jusqu’où va-t-on  demander aux soignants d’assister les usagers ? Leur présence même reviendrait à valider une pratique délétère pour la santé (même si elle est faite dans les meilleures conditions d’hygiène) et introduirait une fâcheuse confusion entre la simple réduction des risques et les soins addictologiques.

Alors que les patients fréquentant nos services sont déjà fréquemment stigmatisés par leurs co-détenus voire par certains membres du personnel pénitentiaire et que les TSO ( traitements de substitution aux opiacés, méthadone et subutex) peinent à trouver leur place comme outil thérapeutique et sont encore trop souvent considérés comme une drogue sur ordonnance, point n’est besoin d’en rajouter !

Je vous parlerai d’ailleurs de ces fameux TSO dans le prochain article. D’ici là, espérons que le discours soignant soit un peu mieux entendu pour proposer  aux personnes détenues toxicomanes des stratégies de réduction des risques, efficaces, applicables et qui ne soient pas de la poudre aux yeux !

 

Des voix dans la nuit

Récemment, un patient m’expliquait qu’il avait du mal à dormir en raison du bruit qui régnait la nuit dans la prison.  Rien de bien nouveau  ni de bien étonnant, ils sont nombreux ceux qui me décrivent les rondes dans les couloirs avec parfois le grincement de l’oeilleton qui se soulève, les clés qui s’entrechoquent suspendues à la ceinture des surveillants, le bruit  de la télé que d’autres insomniaques n’éteignent jamais et les ronflements bienheureux de ceux, qui on ne sait comment (parfois à grand renfort de psychotropes), ont tout de même trouvé le sommeil.

Mais de tout cela, j’en ai déjà parlé lors de mon précédent article, me direz-vous.

Sauf que mon patient m’explique qu’il est dérangé par les parloirs !

« Toute la nuit, ça n’arrête pas », me dit-il. Déformation professionnelle oblige, je pense tout de suite à des hallucinations acoustico-verbales et le questionne prudemment pour jauger de l’adhésion à ce symptôme.  Pense-t-il réellement qu’il y ait des parloirs nocturnes ?

Le monsieur rit de bon coeur. La fenêtre grillagée de sa cellule donne, comme toutes celles du bâtiment, sur le parking de la prison. La nuit, des familles de détenus s’y retrouvent car par temps clair la voix peut franchir le mur d’enceinte et porter jusqu’aux cellules.  C’est l’occasion  pour ceux qui, pour des raisons d’enquête ou disciplinaires sont interdits de parloir officiel, ou ceux dont les proches ont des horaires de travail qui ne correspondent pas aux heures d’ouverture des parloirs, d’entendre tout de même une voix bienveillante et d’échanger quelques nouvelles. Ses  parloirs sauvages nécessitent tout de même une bonne organisation pour éviter la cacophonie et sont un exemple inattendu d’auto-discipline.

Comme quoi, pour paraphraser une célèbre série américaine, la nuit n’est pas toujours sombre et pleine de terreurs, quelques mots peuvent suffire à l’éclairer  !

Combien de m² pour être en bonne santé ?

Je voudrais aujourd’hui vous parler de la surpopulation carcérale. Vous trouverez les chiffres suivants dans tous les journaux, qui alertent régulièrement l’opinion publique sur ce sujet. Cependant, ils se penchent peu  sur les conséquences que cette surpopulation peut avoir en terme de santé, et notamment de santé psychique. Ces conséquences, je les vois pourtant quotidiennement.

Au 1er juillet 2016, le taux d’occupation des prisons françaises atteignait un triste record : 117.5 % ce qui correspond à 69 375 personnes incarcérées pour 58 311 places opérationnelles.

Ce chiffre recouvre des situations diverses. Dans les centres de détention, où sont incarcérées les personnes condamnées à de longues peines, la situation est correcte avec un taux d’occupation à 93.9%. Dans les maisons d’arrêt par contre, où sont détenues les personnes prévenues et les personnes condamnées à des peines inférieures à 2 ans, le taux d’occupation est de 140%. Certains chiffres sont plus affolants encore : en Ile-de-France, 8 maisons d’arrêt sont saturées avec 167% d’occupation. La maison d’arrêt de Nîmes affiche 200% de taux d’occupation et celle de Faa’a-Nuutania en Polynésie Française 318.5%.

Concrètement, cela signifie que 1 648 personnes dorment au sol dans les prisons françaises et que la plupart du temps, une cellule d’environ 10 m2 est occupée par 3 personnes qui y passent 22h/24.

En effet, les maisons d’arrêt, contrairement aux centres de détention sont obligées d’accueillir tous les détenus que les tribunaux leur envoient. Comme le disait un directeur désabusé, « on commence à manquer de sol ».

Outre le nombre de personnes par cellule, la taille des dites cellules est également un problème. L’encellulement individuel, principe inscrit dans le code pénal en 1875 et dont l’application est sans cesse repoussée, est une notion d’espace par personne. Ainsi, une cellule de moins de 11m2 ne peut accueillir qu’une seule personne, une cellule entre 11 et 14m2 deux personnes, etc… Il n’y a par contre pas de précision sur la taille minimum d’une cellule pour une personne. Bien que le CPT (Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants) n’ait jamais établi directement de telle norme, il a formulé des recommandations pour une surface minimale de 9 à 10m2. Seules 63% des cellules françaises font plus de 9m2 et les détenus comme nous l’avons vu, n’y sont pas seuls dans la plupart des cas. En fait, seuls 39% des détenus bénéficient d’un encellulement individuel et 20% en maisons d’arrêt.

La Cour Européenne des Droits de l’Homme épingle fréquemment la France pour traitements dégradants aux détenus. En 2013, le rapporteur spécial des Nations Unies sur la torture Juan Mendez a estimé que la surpopulation carcérale « débouche sur des conditions s’apparentant à des mauvais traitements, ou même une forme de torture ».

Pour le psychiatre, ces chiffres se traduisent par un ensemble de situations individuelles qui nous questionnent tant d’un point de vue diagnostique que thérapeutique.

Sans m’être livré à une étude épidémiologique exhaustive, je constate que les diagnostics de « réaction aigüe à un facteur de stress » ou de « trouble de l’adaptation » sont fréquemment posés à l’issue des consultations psychiatriques au SMPR. Cela soulève bien évidemment la question de la frontière entre le normal et le pathologique : Jusqu’à quel point un individu disposant de capacités d’adaptation « normales » peut-il faire face ?  Que peut tolérer un être humain en termes de privation de liberté et  de promiscuité sans que son état psychique ne se trouve altéré ? Quelle est la réponse « adaptée » à une situation d’indignité ?

Un être humain a un besoin fondamental d’un certain espace pour évoluer, d’une intimité tant physique que psychique :  on parle d’ailleurs dans le langage courant d’ « espace vital ». Il n’est donc pas étonnant que l’en priver déclenche des réactions de détresse, une anxiété, une irritabilité, parfois même des attaques de panique.
Si les conditions de détention s’apparentent à une forme de torture, la tortue étant d’après le dictionnaire Larousse « une souffrance physique ou morale extrême », il me parait  illogique de considérer  les manifestations de cette souffrance comme pathologiques. Il me semble que nous sommes là dans un contexte de stress dépassé, qui est au-delà des capacités d’homéostasie de notre organisme ou de notre psychisme. Pour prendre un exemple du côté somatique et redonner un peu de légèreté à cet article, c’est comme si nous mettions un individu en slip sur la banquise et considérions ensuite son hypothermie comme un dysfonctionnement de son hypothalamus ! Il est ici évident pour tout le monde que le système de régulation thermique a fait ce qu’il a pu, provoquant frissons et tremblements pour faire remonter la température mais que un humain n’est tout simplement pas fait pour vivre nu par des températures négatives.

 

D’autre part, cela suscite des interrogations éthiques quant à la prise en charge que nous pouvons proposer dans ces conditions. Prenons l’exemple d’ un patient qui dort mal  parce que son activité physique est réduite, qu’il dort sur un mauvais matelas à même le sol et que son codétenu veut laisser la télé allumée toute la nuit ( car lui non plus ne trouve pas le sommeil) ? Quels conseils hygiéno-diététiques lui prodiguer qu’il pourra suivre ? Vais-je lui prescrire un traitement hypnotique avec les risques de dépendance et de troubles cognitifs que cela entraine ?

Si un autre patient présente un épisode dépressif majeur avéré modéré ou sévère, il relève cette fois bel et bien d’un traitement par antidépresseur. Mais va-t-il être aussi efficace que dans l’étude randomisée contre placebo sachant que mon patient a interdiction de communiquer avec sa famille et qu’il n’a pas eu de nouvelles de ses jeunes enfants depuis plusieurs mois ? San relancer le débat sur les dépressions réactionnelles versus endogènes, ne peut-on pas penser qu’il y a là sinon un facteur déclenchant, du moins un facteur favorisant et entretenant le trouble ?

Le risque est grand pour notre société de se reposer sur l’idée confortable que ce sont les personnes qui dysfonctionnent et non pas le système. De se donner bonne conscience en multipliant les SMPR et les UHSA sans se questionner sur la raison pour laquelle de nombreux individus n’ayant aucun antécédent psychiatrique ont recours aux soins voire à un traitement médicamenteux en détention… De laisser cela au psychiatre sans se questionner sur la façon dont quelqu’un ne dormant pas la nuit va pouvoir suivre un programme de réinsertion…

Là-bas

A sa sortie, Leïla partira vers le pays de sa mère, de l’autre côté de la Méditerranée. Elle espère y trouver du repos et des gens « un peu comme elle », elle ne trouve plus le mot, « vous savez, des gens qui ne se posent jamais nulle part ». Des nomades ? « Oui c’est ça, des nomades ».

Sa co-détenue elle aussi rêve  du départ. Elle équipera un camion, elle prendra ses chiens, une canne à pêche, et elle ira poser sa ligne au bord d’un lac, dans un pays de l’Est. Et tant pis pour le suivi socio-judiciaire.

Les désirs d’ailleurs sont aussi variés qu’un catalogue d’agence de voyages. Pour l’un la République Dominicaine, pour l’autre la Thaïlande. Le premier ne sait pas situer le pays de ses rêves sur la mappemonde, l’autre trace et re-trace son itinéraire sur un atlas.

Pour certains, il s’agit de retourner d’où l’on vient. Retrouver son pays, ses racines et ses proches, mettre un terme à la nostalgie de l’exil. Mais parfois aussi rentrer chez soi la tête basse, avouer les erreurs et les échecs.

Pour beaucoup, partir c’est fuir. Fuir un passé douloureux ou dont on a honte. Tenter de laisser ses souvenirs derrière soi, abandonner une vie qui a trop déçue.  C’est une page blanche qu’on peut remplir de fantasmes : fantasme de toute-puissance quand les règles de la vie en société sont difficiles à accepter, d’auto-suffisance quand on s’est senti trahi, rêve de réussite quand la confiance en soi vacille. C’est la seule façon d’envisager un nouveau départ, de mettre fin à quelque chose qui se répète.

Au risque d’oublier qu’en voyage, on emmène souvent ses valises avec soi…

C’est pour aujourd’hui ou pour demain ?

Malgré notre désir d’exercer la psychiatrie en milieu pénitentiaire comme ailleurs, un certain nombre de contraintes s’imposent à nous et l’exécution de certaines décisions d’ordinaire exclusivement médicales nécessitent ici le concours de l’administration pénitentiaire.
C’est le cas par exemple lorsqu’un détenu, un patient pour nous, doit être transféré de la prison à l’hôpital. Un moment délicat, où la logique du soin et la logique sécuritaire peuvent se heurter.
Parfois, l’hospitalisation est programmée : le patient et moi constatons une dégradation progressive de son état psychique, qui n’ a pas pu être enrayée par un soutien psychologique plus rapproché ou une modification des traitements. Nous convenons qu’une hospitalisation serait bénéfique, sans qu’il n’y ait d’urgence vitale. Je contacte alors l’UHSA de référence qui  m’indique  la date à laquelle ils seraient susceptibles de pouvoir le recevoir. Je peux ensuite informer mon patient qu’il sera admis à l’hôpital à compter du …
Précaution oratoire nécessaire car son admission ne dépend pas uniquement des places libres dans le service mais également de la disponibilité des transports pénitentiaires.  Un lit sera vide, certes, mais encore faut-il qu’une des deux équipes de transport pénitentiaire puisse venir le chercher.  Présentes de 9h à 18h, elles rayonnent sur toute la région pénitentiaire pour aller chercher des patients ayant besoin d’une hospitalisation ou ramener ceux ne nécessitant plus de soins. Un transfert qui dure et mobilise une équipe plus longtemps que prévu et c’est un autre patient qu’on n’ira pas chercher.
Même sans ses incertitudes liées au transport pénitentiaire, je ne saurai être plus précise. Quand bien même je la connaitrai, il m’est interdit de communiquer au patient la date exacte de son extraction ( terme utilisé quand un détenu quitte temporairement la prison). Ceci afin, j’imagine, qu’il ne puisse former un projet d’évasion pour le jour J avec des complicités extérieures. Contrainte sécuritaire donc, que j’applique non sans une certaine réticence éthique.  Cette incertitude a des conséquences sur l’état psychique des patients. D’elle nait l’angoisse : combien de temps encore vais-je devoir supporter ce mal-être ? Combien de jours encore me faudra-t-il tenir avant de pouvoir être pris en charge ? Et parfois si cela traine, vient le doute, qui oeuvre comme un ver dans le fruit de la relation thérapeutique : m’aurait-on menti ? Je ne vous raconte pas les dégâts chez les patients souffrant de trouble anxieux ou de délire paranoïaque…

 

Face à l’urgence, la problématique est elle aussi plus aigue. Nous ne pouvons nous contenter d’un « bientôt » ou d’un « peut-être »,que ce soit par manque de moyens humains et matériels comme je l’ai expliqué au-dessus, ou par méconnaissance des situations médicales, avec l’idée qu’une hospitalisation si elle est consentie n’est pas une urgence… Comment s’assurer alors que le patient partira le jour même à l’hôpital, si cela est nécessaire d’un point de vue médical ?
Une seule solution, là encore éthiquement discutable : le D398 ou SDRE carcéral. En effet, avec cette modalité d’hospitalisation, c’est le transport de l’hôpital qui se charge du transfert du patient et non plus l’administration pénitentiaire. Sauf que cette mesure, qui nécessite l’accord du préfet, est normalement réservée aux patients qui présentent un risque pour la sécurité des personnes ou portent une atteinte grave à l’ordre public et qui sont opposés aux soins.  Bien sûr, dans le cas d’un patient qui nous demande de le protéger de l’idée obsédante et envahissante de se pendre dans sa cellule, aucune des deux conditions requises n’est présente. Il s’agit d’une utilisation abusive et impropre de cette forme d’hospitalisation, là encore avec ses conséquences délétères. Le nombre important de D398 réalisés pour des patients détenus alimente le fantasme de la dangerosité de cette population alors qu’il s’agit pour nous de la seule façon de les hospitaliser dans les délais que leur état de santé nécessite.  Cela a des répercussions sur leur accueil dans les services de psychiatrie classique qui les placent souvent de principe dans des chambres d’isolement avec des contentions aux quatre membres alors que leur état clinique ne le requiert pas. On peut également imaginer l’impact sur les décisions judiciaires ultérieures lorsque la personne a été hospitalisée plusieurs fois sous cette modalité d’ordinaire réservée aux personnes présentant un danger pour la société…
D’après le législateur, les UHSA ont été créées pour assurer aux patients détenus des soins de qualité équivalente à ceux offerts à la population générale, en leur permettant de disposer de la même diversité des modes d’hospitalisation et notamment l’hospitalisation avec consentement. Dans la réalité, cette possibilité est mise à mal par les contraintes pénitentiaires, imposant un recours inapproprié au D398, une perte de chance pour le patient et des conditions d’accueil dégradées.
Madame Adeline Hazan, Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté, s’est déjà émue du fait que, concernant les soins somatiques, de nombreuses extractions soient reportées ou annulées en raison de l’indisponibilité des escortes. J’espère qu’elle se penchera bientôt sur la question des hospitalisations en psychiatrie.
Shelter.