Vivre n’est pas ne pas mourir. Le suicide en prison

Lorsqu’on parle de suicide, on énumère souvent des chiffres et cet article, dans une certaine mesure, ne dérogera pas à la règle. S’ils ont l’avantage de permettre une approche rationnelle d’un phénomène, des comparaisons, des statistiques, gardons en tête que ces chiffres ne sont pas abstraits. Derrière eux se cachent des réalités, en l’occurrence des vies humaines.

Le taux de suicide en détention est environ sept fois plus élevé qu’en liberté. Sur la période 2005-2010, il atteignait 18,5%oo ( 18,5 pour 10 000), alors que dans la population générale, il était de 2,7%oo chez les hommes de 15 à 59 ans, ce groupe étant pris comme référence car plus proche de la structure par sexe et âge de la population carcérale.

Il y a donc là une différence considérable qui interroge sur ses causes. Pourquoi se suicide-t-on davantage en prison ? Question fondamentale si l’on veut pouvoir mettre en place des actions de prévention efficace.

Géraldine Duthé (Institut national d’études démographiques), Angélique Hazard et Annie Kensey (Direction de l’administration pénitentiaire) ont mené une étude portant sur 377 suicides survenus entre le 1er janvier 2006 et le 15 juillet 2009 et ont identifié certaines facteurs favorisants :

– la détention provisoire : Le risque de suicide est deux fois plus élevé pour les personnes en détention provisoire, c’est à dire les personnes en attente de leur jugement. Elles sont particulièrement confrontées au choc de l’incarcération et à l’incertitude sur leur sort, cette période pouvant durer plusieurs années.

– le placement en quartier disciplinaire : Les périodes de placement en cellule disciplinaire se caractérisent par un risque considérablement accru de suicide, 15 fois supérieur à celui observé en cellule ordinaire. Même si ce placement est généralement d’une durée très courte (moins de 1 % du temps total observé en détention), il engendre une très forte vulnérabilité liée à l’isolement.

– la perte du lien social : Le risque de suicide est plus élevé chez un détenu qui n’a reçu aucune visite récente (2,5 fois plus élevé que chez ceux ayant reçu au moins une visite d’un proche)

– la gravité des faits reprochés : le taux de suicide est plus élevé parmi les personnes écrouées à la suite d’un meurtre (48%oo), d’un viol (27%oo) ou d’une autre agression sexuelle (24%oo). Outre la lourdeur de la peine encourue ou prononcée, le remords ou encore, dans le cas de crimes fortement réprouvés par les autres détenus, l’ostracisme au sein de la prison contribuent à expliquer ce risque accru.

– les hospitalisations et les problèmes de santé mentale : le risque de suicide est plus élevé chez les personnes ayant été hospitalisées que chez les autres (1,7 contre 1). Dans les données exploitées, les motifs d’hospitalisations n’étaient pas disponibles mais il est possible qu’une partie d’entre elles soient liées à des problèmes de santé mentale.

Bien qu’en effet les données sur les problèmes de santé mentale soient très limitées dans cette étude, il est probable que l’existence d’un trouble psychiatrique soit associé à un risque plus grand de suicide en détention, comme il l’est d’ailleurs à l’extérieur. Selon l’INSERM, en milieu libre, un trouble psychique est associé à 90 % des suicides. Le lien entre dépression, surtout si elle est non traitée, et suicide est établi avec un risque relatif de 4 à 5 (une personne souffrant de dépression a 4 à 5 fois plus de risque de mourir par suicide qu’une personne non dépressive). Ainsi, le taux de suicide élevé en prison pourrait s’expliquer tout simplement par une plus grande prévalence des pathologies psychiatriques par rapport à la population générale. Il y a plus de personnes souffrant de troubles psychiatriques en prison, les personnes souffrant de troubles psychiatriques se suicident davantage donc il y a plus de suicides en prison qu’à l’extérieur. Syllogisme qui ne doit pas nous empêcher d’aller plus loin…

En milieu libre, les pathologies psychiatriques sont le facteur de risque numéro un (on parle de facteurs de risque primaire) et les facteurs environnementaux sont des facteurs de risque secondaires, avec une valeur prédictive moindre, bien qu’évidemment plusieurs facteurs puissent s’associer. Or, ce qui interpelle dans l’étude effectuée par Duthé, Hazard et Kensey, c’est que la pathologie psychiatrique n’est pas le facteur qui fait augmenter le plus le risque de suicide.

Ainsi l’arrivée en détention, l’isolement, le regret et la culpabilité peuvent engendrer une souffrance et une crise psychique telles qu’on en meurt, même sans vulnérabilité ou pathologie sous-jacente. Combien de personnes nous disent d’ailleurs, qu’elles n’ont jamais, au grand jamais, eu d’idées suicidaires avant d’être incarcérées !

Face à ce fléau, le Ministère de la Justice a réagi en juin 2009 en déployant un plan national de prévention et de lutte contre le suicide en prison. Des mesures spécifiques concernant les détenus en crise suicidaire (placement dans des cellules dites « de protection d’urgence », avec dotation de pyjamas déchirables et de couvertures indéchirables), multiplication des rondes de nuit pour les personnes considérées à risque, mise en place de « codétenus de soutien » ou encore lutte contre le sentiment d’isolement au quartier disciplinaire ont notamment été institués dans de nombreux établissements.

Ce plan d’actions a eu des effets notables : le taux de mortalité par suicide en détention a baissé de  4 points (de 18,4 à 14,3%oo) de 2009 à 2017, et de 3 points entre 2016 et 2017 (passant de 17,3 en 2016 à 14,3%oo en 2017).Malheureusement, il est remonté à nouveau à 16 %oo en 2018. La France reste toujours à la traîne parmi ses voisins européens, tandis que des critiques s’élèvent concernant les mesures de prévention mises en place, des remèdes qui peuvent s’avérer pire que le mal.

Adeline Hazan, l’actuelle Contrôleure général des lieux de privation de liberté (CGLP), les a d’ailleurs dénoncé : «Il y a un effet pervers intrinsèque à la surveillance de nuit, par exemple, qui veut que l’on réveille quatre à cinq fois par nuit ces hommes. » Mesure délétère donc tant les effets néfastes de la privation de sommeil sont bien connus, mais aussi peu efficace car des rondes, même rapprochées de 2 heures, laissent toujours amplement le temps aux malheureux de se pendre. Quant aux cellules de protection d’urgence, dites C-Pro-U, «on ne peut pas décemment laisser une personne plus de quarante-huit heures dans ces cellules sinon il deviendrait fou! » s’indigne Bruno Lucchini, membre du syndicat CGT-Pénitentiaires. Et que dire des pyjamas en papier qui se déchirent au moindre mouvement, dont les personnes qui ont été amenées à en porter disent souvent qu’elles l’ont vécu comme une humiliation et une déshumanisation supplémentaires.

Cette prévention finalement, vise à contraindre la personne à ne pas passer à l’acte plutôt qu’à faire en sorte qu’elle ait à nouveau envie de vivre. Comme le souligne Jean-Marie Delarue, contrôleur général des lieux de privation de liberté de 2008 à 2014, « la pénitentiaire pèche par défaut en ne s’interrogeant pas sur les causes du suicide en détention. Ce qui l’intéresse, ce n’est pas pourquoi les gens se suicident, mais comment, dans le but d’empêcher l’acte.» « On est, sur cette question en particulier, face à un grand paradoxe de la pénitentiaire : d’un côté, il n’y a pas de dossier mieux documenté que le suicide en détention – les morts sont recensées, analysées, si bien que l’on connaît les lieux, les jours ou encore les catégories d’infracteurs les plus à risques, etc. Et en même temps, l’institution fait preuve d’une grande inaptitude à interroger le pourquoi du passage à l’acte. On est devant une espèce de constat de faillite : en éludant la question, la pénitentiaire se condamne elle-même à une certaine forme d’impuissance. C’est aussi une sorte de refus de lucidité. »

Comme le souligne Philippe Carrière, psychiatre ayant participé au premier groupe de travail mixte Santé/Justice sur la prévention du suicide, « on fait une tentative de suicide quand on a perdu ce fil qui nous relie à la vie et à la société.  Il ne faut pas perdre de vue que c’est le contact humain qui permet d’éviter le suicide. Et c’est donc l’abandon du contact humain qui pousse au suicide. » Les témoignages des personnes ayant fait l’expérience du quartier disciplinaire sont à cet égard éloquents : beaucoup décrivent la sensation insupportable d’être enfermé dans un tombeau, et malgré qu’ils connaissent la durée de leur séjour, le sentiment d’avoir été jeté là pour y être oublié et y mourir.

Voilà qui trace des pistes pour une prévention du suicide plus digne, plus humaine, et surtout… plus efficace.

D’une solitude l’autre

En ce moment, certains découvrent la solitude, d’autres la promiscuité. Certains aimeraient rejoindre un proche absent et d’autres rêvent peut-être déjà de prendre le large. Il y a ceux qui ont envie de parler et ceux qui ont besoin de silence. Il y en a qui s’occupent et d’autres qui tournent en rond.

Voilà qui me rappelle un univers que je connais bien…

En maison d’arrêt, les détenus passent 22h par jour en cellule, partageant ce temps et cet espace avec un voire deux inconnus. Cette cohabitation forcée est diversement appréciée.

Ainsi Monsieur B et son  co-cellulaire se sont trouvés des points communs. Les heures défilent grâce à leurs discussions et les silences ne sont pas pesants. ils se soutiennent tant sur le plan moral que matériel, se fournissent mutuellement café et cigarettes et se mettent à peu près d’accord sur le programme télé. A deux, ils se cotisent pour le frigo.

Mais cette routine est un sursis et peut prendre fin à tout moment, au gré des remises en liberté et des nouvelles incarcérations, dans une kafkaïenne gestion de la surpopulation carcérale. Un beau matin, un surveillant ouvre la porte et annonce un changement de cellule auquel il faut bien se plier.

Monsieur B doit ramasser ses fringues, faire son paquetage comme on dit, surtout ne pas oublier ses clopes.

Dans la nouvelle cellule, le dernier venu n’est pas accueilli à bras ouverts. Les deux occupants parlent entre eux une langue étrangère et lui désignent le matelas par terre. Il lui reste le choix de décider s’il posera sa tête du côté des pieds de son compagnon ou du côté des chiottes. Il aura le temps de changer d’avis car la nuit il ne dort pas, les deux autres refusent d’éteindre la télé avant 3 ou 4 heures du matin. Il se sent si seul à côté de ceux avec qui il ne partage rien que parfois, il se demande s’il existe encore.

Dans un sursaut d’identité, un jour après la promenade, il refuse de réintégrer sa cellule. C’est le mitard pour cinq jours mais ensuite Monsieur B obtient une nouvelle affectation.

Son nouveau « co » est un petit jeune au teint pâle qui le regarde d’un air inquiet. Une fois rassuré, en revanche, il est intarissable : sa mère, sa copine qui ne vient plus au parloir, son procès qui approche, il a déjà fait des conneries mais là ce sont les assises tout de même… Il déverse ses inquiétudes et Monsieur B se sent submergé. Ce flot de paroles l’envahit, il ne s’entend plus penser. Le petit jeune ne sort plus en promenade depuis qu’il s’y est fait bousculer. Il est là tout le temps. Monsieur B aimerait se retrouver mais c’est impossible avec cet autre qui s’interpose sans cesse entre lui et lui-même. Il est penché par-dessus son épaule quand Monsieur B essaie d’écrire à sa femme. Il se réveille la nuit quand Monsieur B espérait avoir un instant de répit pour chialer un bon coup. Il lui demande si ça va et Monsieur B trouve ça insupportable.

Monsieur B en parle à son premier et regretté compagnon lorsqu’il en a l’occasion furtive. Depuis que son procès a eu lieu, celui-ci est seul dans une cellule du centre de détention. Il ne supporte pas. Ou plutôt, seul avec lui-même, il s’insupporte. Il aimerait qu’on le distrait de ses pensées et de ses regrets, ces voisins sans gêne qui s’invitent et qu’il ne peut mettre à la porte.

Toujours seul, jamais seul ? Cette humaine condition nous accompagne, de cellule en cellule, dans l’isolement comme dans la multitude.

Corona ou pas

Certaines personnes me demandent si je travaille toujours. A mon grand soulagement, oui. Parce que j’ai la chance de sortir de chez moi tous les matins et de profiter du printemps tout en pédalant sur des routes quasi désertes. Mais surtout parce que malheureusement, les autres pathologies ne s’arrêtent pas pendant l’épidémie de coronavirus. Nos patients psychiatriques continuent d’avoir besoin de nous. En ville, à l’hôpital et en prison.

Dans notre service, tout l’enjeu est de maintenir les soins pour les patients les plus fragiles et les urgences, et d’annuler les consultations des patients bien stabilisés pour minimiser les contacts sociaux et ainsi limiter la transmission. Car nous le savons, le risque ici, c’est nous. Nous qui, une fois n’est pas coutume, serons les loups dans la bergerie. Certaines personnes détenues l’ont bien compris et nous évitent. Ma collègue médecin généraliste notait que , malgré le maintien de toutes ses consultations pour l’instant, les demandes se faisaient plus rares, par peur pensait-elle, de venir voir des personnes venant de l’extérieur.

Selon les épidémiologistes, du fait du confinement inhérent aux prisons, le pic épidémique devrait y arriver avec deux semaines de retard. C’est un temps que nous devons mettre à profit pour nous organiser, car en revanche, la promiscuité promet une contagion rapide.

Heureusement, de notre fonctionnement habituel nous avons aussi sauvegardé ce qui à mon sens est une des forces de la psychiatrie : notre capacité à réfléchir ensemble, chacun de puis sa place mais faisant partie de la même équipe. Nous avons donc gardé nos sacro-saintes réunions que nos collègues d’autres disciplines, nous envient en se cachant derrière leurs plaisanteries moqueuses (en petit comité et en respectant les distances de sécurité bien entendu)

Ainsi chaque jour, une cellule de crise suit l’évolution des directives de notre hôpital de rattachement et fait remonter les questionnements spécifiques à notre exercice en milieu pénitentiaire, parfois un peu oubliés.

L’UCSA (service ambulatoire de médecine générale) et l’administration pénitentiaire travaillent à la mise en place d’une zone d’hébergement pénitentiaire pour accueillir les détenus infectés, et en collaboration avec eux, nous réfléchissons à la façon dont nous y interviendrons pour les soins psychiatriques qui seraient nécessaires. Nous nous préparons à remplacer nos collègues qui ne pourraient plus travailler, en espérant ne pas devoir abandonner totalement nos patients.

Pour l’instant tout est calme et le Ministère de la Justice, probablement instruit par les émeutes survenues dans les prisons italiennes, a pris des mesures humanistes et de bon sens pour que cela le reste. Ainsi, pour pallier à la suppression des visites familiales, un crédit de téléphone a été attribué à chaque détenu.

Pour l’instant donc tout est calme, mais ce calme nous laisse inquiets, attendant la tempête. Il est à craindre que cette situation n’entraîne, outre les problèmes sanitaires liés au virus lui-même, de vraies décompensations psychiatriques liées au stress et au relâchement des soins. Mais aussi de nombreuses réactions plus ou moins rationnelles, à l’image de celles observées chez nos concitoyens à l’extérieur.

Enfin, notre inquiétude va aussi à ceux de nos patients devant sortir de détention dans les prochains jours ou semaines. Certains n’ont plus d’hébergement du fait de la fermeture des structures qui devaient les accueillir. Les associations d’aide aux plus précaires ont drastiquement réduit leurs interventions. Quant aux CMP (centres médico-psychologiques, dédiés aux soins psychiatrique en ville), ils reportent eux aussi leurs rendez-vous.

Il nous faut alerter sur le risque de laisser la population précaire exposée à bien des dangers. Il y bien sur le virus, qui représente un danger tant sur le plan individuel, les personnes sans abri étant souvent en mauvais état général et plus à risque de faire de formes graves, que sur le plan collectif. Nous n’avons pas intérêt à ce que subsiste, lorsque les mesures de confinement seront levées, dans les squats, échappant à tous les radars, une circulation du virus. Mais il y aussi la pauvreté et le manques de soins, qui créeront immanquablement des dommages collatéraux.

Espérons que les propositions entendues ici et là de réquisitionner les hôtels désertés pour accueillir les personnes sans abri trouvent un écho favorable, témoignant ainsi que cette période troublée peut aussi être celle d’une solidarité qui n’oublie personne.

Pour aller plus loin, je vous invite à lire :

Se souvenir de l’asile

J’attends d’une formation de nouvelles connaissances mais aussi d’être interrogée, bousculée. La première session parisienne du DIU Santé mentale dans la communauté auquel je me suis inscrite cette année, remplit toutes ces promesses ! Le travail à la fois patrimonial et artistique du LAB-AH (laboratoire d’accueil et d’hospitalité du GHU Psychiatrie et Neurosciences Paris), pour conserver « la mémoire du quotidien » de l’hôpital de Perray-Vaucluse lors de son déménagement m’a particulièrement touché.

Bon nombre d’hôpitaux psychiatriques, à commencer par celui où j’exerce occupent encore les mêmes lieux que les anciens asiles. Les personnes âgées de la région les identifient toujours par leur ancien nom, souvent utilisé comme un nom commun pour signifier la folie ou pour menacer les enfants turbulents d’un enfermement.

Lorsqu’on les visite, les éléments anachroniques ne manquent pas. On y voit la chapelle, souvent placée au coeur de l’établissement pour espérer sauver par la prière les âmes égarées dans les limbes, des grands bâtiments où l’on retrouve parfois des inscriptions témoignant de la séparation des hommes et des femmes, la demeure du médecin-chef généralement placée à l’entrée pour évaluer les admissions, la cour d’honneur avec sa statue ou sa fontaine et autour de laquelle s’organisent les bâtiments administratifs… On peut se promener dans un parc arboré qui de nos jours, peine à être entretenu, et dans lequel les herbes sont folles elles aussi.

Ces asiles, crées dans chaque département par la loi de 1838 mais parfois plus anciens encore, sont peu à peu rénovés ou abandonnés pour des hôpitaux modernes, proposant des conditions d’hospitalisation plus dignes aux patients et mieux intégrés dans la ville. Vides, ils n’en demeurent pas moins pleins des histoires des personnes qui y ont parfois passé leur vie. Il est important d’en garder, ou plutôt d’en retrouver la trace. Car si la plupart des services, dans tous les hôpitaux de France, portent les noms des grands psychiatres ayant fait l’histoire de la discipline (Pinel, Esquirol, De Clérembeault, Delay…), les patients constituent une population anonyme et anonymisée.

Cet effacement n’est pas lié qu’au passage du temps mais aussi et surtout au caractère déshumanisant de l’asile. Dès l’admission prononcée et le seuil franchi, le malade se voyait retirer toutes ses possessions et remettre une tenue réglementaire : plus rien ne lui appartenait. Ses effets personnels étaient stockés dans un vestiaire dans l’éventualité assez incertaine d’une sortie. Le LAB-AH a ainsi retrouvé à l’hôpital de des vêtements et objets entassés pour certains depuis 1940. Assemblage hétéroclite, fragments de vie sans valeur marchande, souvenirs qui ne comptent plus et qu’on a oublié là. Qui se souvient alors qu’au-delà de leur maladie, ces personnes avaient des aspirations, des rires, des peines et des colères ?

Les dossiers médicaux aussi restent muets. Les petites choses s’effacent derrière les grands mots, la personnalité est balayées par la description de la maladie et des symptômes.

Et même dans la mort, leur statut d’individu ne leur est pas restitué. En l’absence de famille, personne ne se soucie d’apposer un nom sur leur pierre tombale. On trouve ainsi à l’hôpital de Perray Vaucluse un cimetière qui encombre les autorités. L’hôpital maintenant abandonné, il se retrouve au coeur d’une zone de réhabilitation. Va-t-on cette fois trouver une solution digne pour ces dépouilles anonymes ?

Rendre visibles ces patients et patientes des asiles, s’intéresser à ce qu’ils furent, qui ils aimèrent, ce qu’ils pensèrent de leur condition, comment ils vécurent leur internement, c’est leur rendre leur place au sein de notre société et de notre histoire. Place dont les représentations associées à la maladie mentale les ont privées. C’est un devoir de mémoire. C’est aussi un travail tourné vers l’avenir, pour dire aux malades d’aujourd’hui et de demain que nous souhaitons oeuvrer pour l’inclusion et le respect.

Pour en savoir plus sur le LAB-AH

Et son travail à Perray Vaucluse

Obligation de soins, obligation ou soins ?

Depuis l’affaire « Me Too », les réflexions sur la notion de consentement se multiplient. On réaffirme haut et fort, avec raison, qu’il est la condition sine qua non d’un relation sexuelle. Sans l’accord du ou de la partenaire, il n’est plus question de relation, ni même de sexe, mais de violence et d’agression. Les gestes peuvent être les mêmes, tout le sens et le ressenti en sont changés.

Se pourrait-il qu’il en soit de même pour les soins psychiatriques ? Autrement dit, quand on oblige à des soins, est-ce encore du soin ?

La comparaison est évidemment provocante. Mais il est curieux de constater que, alors que la liberté est un concept fondateur de nos sociétés modernes, que le consentement est au coeur de notre vision des rapports, notamment sexuels, entre individus, la démarche inverse s’opère pour les soins psychiatriques à la population pénale.

En effet, le champ des soins sur décision judiciaire s’est élargi. L’obligation de soins, créée par l’ordonnance du 23 décembre 1958, ne requiert aucun avis médical. Ainsi, et c’est le premier point paradoxal, on peut être obligé à se soigner sans qu’il ne soit établi que l’on souffre d’une pathologie quelconque. En 1998 a été créée l’injonction de soins. Elle présente l’intérêt de nécessiter une expertise psychiatrique préalable mais elle peut s’appliquer sur une durée bien plus longue (20 ans pour un crime, à vie pour une surveillance de sûreté). Son domaine d’application s’est peu à peu accru : initialement cantonnée au suivi socio-judiciaire, elle est à présent possible dans les cas de surveillance judiciaire (2005) , libération conditionnelle, mesure de sûreté (2007), contrainte pénale (2014). Les infractions concernées sont elles aussi de plus en plus nombreuses : pensée pour les infractions à caractère sexuel, l’injonction de soins s’étend depuis 2007 aux atteintes aux biens et aux personnes et depuis 2008 aux violences conjugales et familiales.

Notons que la psychiatrie peut elle aussi être à l’initiative de soins sous la contrainte, mais elle s’est plus modestement (et de façon plus réaliste?) cantonnée aux moments de décompensation aigüe d’une pathologie avérée. Ce sont les hospitalisations sans consentement prévues par la loi sur rédaction de certificats médicaux lorsque le patient se met en danger ou met en danger les autres de façon imminente et qu’il n’a plus ses capacités de discernement.

Alors que sans l’accord du sujet le corps est considéré intouchable, car il est le bastion du soi et de l’intimité, la psyché pourrait, elle, être légitimement mise à nu ? Est-ce seulement possible ?

L’esprit a cet avantage indéniable sur le corps qu’il peut facilement se protéger de l’intrusion par le silence. Rappelons, à toutes fins utiles, que le psychiatre ne lit pas dans les pensées. Des réponses laconiques « ça va très bien » « c’est derrière moi tout ça » sont autant de murs derrière lesquels s’abriter. Dans sa forteresse, le sujet affirme son irréductible liberté. Le juge n’a finalement contraint le condamné qu’à venir poser ses fesses dans le cabinet du psychiatre. Et vous vous doutez bien qu’un psychiatre ne fait pas grand-chose d’une paire de fesses…

C’est un comble, c’est parfois même le médecin qui se sent contraint ! Lui s’est engagé, comme auprès de chacun de ses patients, à « d’abord ne pas nuire ». La moindre des choses sera donc de ne pas participer à sa réincarcération, ce qui peut être le cas si le médecin suspend les rendez-vous et que le condamné ne retrouve pas rapidement un autre thérapeute, même s’il n’a pas commis de nouvelle infraction.

Et puis, avec cette mesure, le juge lie intimement soin et prévention de la récidive. Cela signifierait que la commission de l’infraction est forcément en lien avec une pathologie psychiatrique, et que cette pathologie peut être prise en charge efficacement même sans la participation de la personne concernée. Tout cela ne va pas de soi, nous l’avons vu. Pourtant, en supposant au médecin un pouvoir qu’il n’a pas sur la prévention de la récidive, le juge voudrait lui conférer un rôle d’auxiliaire de justice. Ne voudrait-il pas aussi partager aussi une forme de responsabilité ? Si le médecin affirme que les soins ne sont pas nécessaires, ne lui en fera-t-on pas le reproche, si le patient commet une nouvelle infraction ? Peu de médecins, en tout cas, s’y risquent.

Patients et psychiatres sont-ils donc condamnés à perdre leur temps avec les obligations de soins ?

Pas toujours. La stigmatisation de la maladie psychiatrique ou le déni peuvent empêcher quelqu’un d’aller vers le soin et l’obligation peut alors être une justification bienvenue, pour lui-même mais aussi vis-à-vis des autres.

Et parfois, ne s’attendant à rien d’autre qu’à accomplir sa peine, il arrive que la personne condamnée se laisse surprendre. Une porte s’entr’ouvre et ce n’est pas parce que le psychiatre l’enfonce d’un coup d’épaule. Il a su montrer au contraire son absence de désir de faire exister l’obligation, en même temps que sa disponibilité. Il a su faire entendre l’attention derrière les questions, l’absence de jugement dans son silence. Il a invité le patient à faire avec lui un pas de côté par rapport à la contrainte. Et le patient peut alors, non pas céder, mais consentir. Mieux que consentir, s’en emparer.

Entre ces deux personnes qui se retrouvent là sans avoir rien demandé ni l’une ni l’autre, il y a donc bien un espace de possibles… à condition que le psychiatre rende sa liberté au patient en lui disant qu’il peut ne rien se passer.

Le sel de la vie

Le matin, lorsque j’arrive dans la prison et monte les escaliers vers mon service, je suis fréquemment accompagnée par les effluves s’élevant des cuisines. Dès 9h, la gamelle du midi se prépare pour les 900 détenus. Rarement reconnaissables, toujours un peu semblables, il n’y a pas un jour où ces odeurs ne vous soulèvent pas l’estomac. Elles sont d’une étrangeté douceâtre, comme une madeleine de Proust qui vous ramènerait à vos pires souvenirs de restauration collective.

Quant au pain quotidien, une baguette par personne, s’il n’a pas d’odeur, il semblerait qu’il n’ait guère de goût non plus.

Les repas sont servis deux fois par jour, vers midi et dix-sept heures trente par un « auxi », un détenu sélectionné et rémunéré pour remplir cette mission et assurer quelques autres tâches comme le nettoyage. Il pousse son chariot le long des coursives et sert chaque détenu à la porte de sa cellule. Selon l’emplacement par rapport au début du service, la quantité et la température du repas sont variables. On comprend dès lors qu’améliorer l’ordinaire soit une préoccupation quotidienne et un sujet de discussion inusable parmi les détenus.

Pour cela, il faut avoir les moyens financiers de « cantiner » et de louer un frigo. Cantiner, c’est commander divers objets ou denrées alimentaires en remplissant un « bon de cantine » sur lequel figure la liste et le prix des produits disponibles, pour être livré une semaine plus tard. La possibilité de cantiner peut être suspendue, hormis en ce qui concerne les produits d’hygiène, de correspondance et de tabac, au titre de sanction disciplinaire. Les cantines peuvent être gérées soit par l’administration pénitentiaire directement lorsque l’établissement est en gestion publique, soit par un prestataire extérieur lorsque la prison fonctionne en gestion déléguée. Depuis 2012, pour les établissements en gestion publique, un accord cadre a permis de constituer un catalogue unique avec des prix fixes pour 200 produits de base. Pour les établissements en gestion déléguée, les contrats tentent de limiter les marges mais des disparités importantes subsistent et le prix et la qualité des produits sont souvent critiqués (produits périmant très rapidement après l’achat par exemple).

Les détenus les moins argentés se contentent donc d’extirper viande ou poisson de la sauce sous laquelle ils ont été enfouis, de les rincer et de les accommoder à nouveau. Les autres échangent leurs recettes dans les couloirs ou via le journal des détenus. Quant à mes consultations, elles prennent parfois des allures de réunions Tupperware. Un patient me donne sa recette de crème glacée à la vanille, sans sorbetière mais avec beaucoup de patience et d’huile de coude, puisqu’il s’agit de la mélanger toutes les heures pendant 5 heures. Un autre égrène les spécialités de son Pas de Calais natal. Là où certains ne peuvent dépasser le manque et la nostalgie, il cuisine ses recettes familiales. Ainsi il sent un peu de la chaleur du foyer au dessus de sa plaque de cuisson et ne mange plus tout à fait seul en cellule. La cuisine s’inscrit dans un héritage, une culture.

Outre des idées gourmandes, j’en apprends beaucoup en réalité, au détour de ces conversations anodines. Je suis rassurée de savoir que malgré la fadeur des jours à cocher, certains peuvent chercher des saveurs qui différencient la veille du lendemain. A travers leur gourmandise, c’est ce qu’il y a de vivant en eux qui s’exprime. Plus problématique, Monsieur L confesse se relever la nuit pour se préparer du riz au lait et apaiser un estomac qui crie sa faim ou ses angoisses. Monsieur V s’alimente toujours aussi peu, sa conviction délirante que des médicaments sont versés dans la gamelle est toujours aussi présente. Ne parvenant à le convaincre du contraire, je dois faire fi de l’équilibre alimentaire et soutenir son idée de s’acheter des gâteaux sous vide, s’il le peut.

En cette période de Noël, la plupart des soignants organisent, pour les groupes thérapeutiques qu’ils animent, un petit goûter. Ce sont des temps très conviviaux, où patients comme professionnels recréent les rituels d’une vie apaisée en société. « Encore une petite part ? » « Avec plaisir, c’est délicieux » « Est-ce que tout le monde s’est servi ?» Car le meilleur des desserts n’est pas aussi sucré, sans les mots qui l’accompagnent.

La psychiatrie est-elle politique ?

« Attention au militantisme » Il y a un peu plus d’un an, ma cheffe de pôle m’avait fait cette mise en garde, à un moment où notre service était confronté à des décisions politiques qui me paraissaient aberrantes. J’ai été tentée de n’y voir qu’une exhortation au calme devant la fougue de ma jeunesse mais, au vu de son expérience et de son engagement, je n’ai pas pu m’en convaincre totalement. Cette remarque et la question des liens entre psychiatrie et politique ne m’ont pas quittée au fur et à mesure que j’étais moi même confrontée à de tels enjeux.

Quand un sujet est aussi complexe que celui-là, je trouve qu’un point étymologique est toujours un bon début. Sur le radical polis qui désigne la cité, les grecs ont forgé trois mots :

Politikos qui désigne la société organisée et développée

Politea qui concerne la constitution et le fonctionnement d’une communauté, d’une société, d’un groupe social, la politique portée sur les actions, l’équilibre ou le développement interne ou externe de cette société.

Et enfin Politiké la pratique du pouvoir, c’est à dire les luttes pour le pouvoir et la représentativité du peuple.

Le deuxième concept, celui de Politea, nous éclaire tout particulièrement et nous permet de comprendre pourquoi la politique peut s’intéresser légitimement à la folie/maladie mentale. Les personnes souffrant de pathologies psychiatriques voient bien souvent leur rapport à la société, à autrui, se modifier : elles peuvent être vulnérables et menaçées, être exclues de la vie collective et citoyenne car leurs capacités cognitives et relationnelles sont entravées ou car elles font l’objet de discrimination, mais aussi être perçues, le plus souvent à tort mais parfois à raison, comme menaçantes pour leurs semblables ou pour la tranquillité publique. On voit dès lors se dégager les deux versants que peut prendre l’intérêt de la politique à l’endroit des malades mentaux et par voie de conséquence à la façon dont la psychiatrie les prend en charge : la protection et l’inclusion dans la société, mais aussi la défense sociale.

En parallèle, la psychiatrie cherche elle-même à définir son objet et n’est pas étanche, dans ses recherches, aux évolutions sociétales. Michel Foucault va jusqu’à parler de « psychopathologie comme fait de civilisation », considérant que la maladie mentale est le produit de conditions historiques et plus encore d’un contexte culturel particulier. Il signifie par là que la psychiatrie est liée à la définition de normes sociales et à ce qu’il nomme les « régimes de vérité » pour une société donnée à un moment donné. Deux exemples sont particulièrement frappants. Celui de l’homosexualité, considéré comme une pathologie psychiatrique jusqu’en 1973 aux Etats-Unis, 1992 en France . Et la psychiatrie soviétique de l’ex-URSS, où les dissidents politiques se voyaient affublés du diagnostic de « schizophrénie torpide ». Au-delà d’avoir été un instrument au service du pouvoir politique en place, le drame est que les psychiatres ayant posé ces diagnostics ont pour certains agi en toute bonne foi, estimant que ne pas adhérer à la ligne du Parti relevait de toute évidence d’un défaut d’adaptation pathologique.

Depuis la fin du XIXème siècle, l’aliénisme devenu psychiatrie assume également d’assurer des missions d’ordre public, trouvant sa légitimité dans le développement concomitant de l’hygiène publique et de la théorie de la dégénérescence de Bénédict Augustin Morel. La psychiatrie fait aussi son entrée, par l’intermédiaire de l’expertise notamment, au sein même de la société.

En 1980, le terme de maladie mentale disparaît des classifications officielles, au profit de la notion de « troubles », qui réintroduit l’ambiguïté du statut médical de la psychiatrie, l’éloignant de la folie pour la rapprocher de l’étude des comportements troublés voire déviants. Voilà qui n’est peut-être pas sans rapport avec le fait que la psychiatrie soit aujourd’hui convoquée sur des sujets aussi divers que le modèle parental à légitimer ou le radicalisme islamique et sa prévention.

Il est donc illusoire, malgré le concept d’ « evidence-based-medecine » ou médecine basée sur les preuves de penser la psychiatrie comme étant en dehors du champ politique, dans une sorte de neutralité scientifique.

Alors de quelle place peut parler le psychiatre et que vaut son discours ?

Il me semble qu’il y a à l’égard de la psychiatrie, à la fois une grande attente et une grande défiance. On la dit en déshérence, au bord du gouffre. On critique ses abus, la représentation populaire étant encore aujourd’hui celle de la psychiatrie asilaire, où le malade est soumis à la toute-puissance médicale qui s’exerce sous forme de camisole, chimique ou non. Le législateur intervient alors, non sans raison, pour en limiter les pouvoirs. Mais la vox populi, sortant parfois de la bouche d’un représentant élu, crie aussi au laxisme lorsqu’un crime semblant relever de la folie, est commis. On aimerait la voir respecter les libertés individuelles lorsque l’on s’imagine patient, et défendre les intérêts de la société contre la figure si étrangère à nous-même du malade dangereux.

Définir dans quelle mesure il est possible de restreindre la liberté au nom du risque, voilà une question éminemment politique, à laquelle le psychiatre ne peut et ne doit répondre seul, tant elle engage un projet de société. Mais il a quelque chose à dire sur le risque. Il vit avec, tous les jours il le pèse, avec le bénéfice, dans sa fameuse balance. Il connaît le risque de la rechute, qui pour autant n’est jamais certaine. Le médecin sait le poids de l’incertitude, quand il ne peut malgré les données statistiques, prédire l’évolution d’un individu. Il sait qu’on peut être protégé de la maladie, jusqu’au moment où elle surgit comme un coup de tonnerre dans un ciel serein.

Si on l’écoute, le praticien pourra dire qu’il n’y a pas de soins sans prise de risque, il n’y a que de l’emprisonnement. Il pourra proposer de regarder l’apparente opposition entre un engagement du médecin envers son malade ou envers la société sous l’angle de l’éthique médicale, « l’exigence d’une forme de comportement de la médecine au service du malade, de l’individu en face de lui, mais aussi de toute personne qui pourrait se retrouver un jour en position de malade ». Vous, moi, n’importe quel citoyen.

Temps de peine

Le futur est aussi loin qu’un mirage tandis que le passé s’invite dans chaque interstice de leurs jours. Le présent ne veut plus dire grand chose, il est aussi distendu qu’un vieux slip usé.

Qu’elle est grande alors la tentation de dormir, d’un sommeil aussi lourd que toute une plaquette de somnifères, pour que le temps passe sans vous !

Certains on trouvé comment tromper le calendrier : « Je ne compte plus en mois mais en nombre de permissions. Ca fait 3 jusqu’à ma sortie, dis comme ça ça rapproche ».  Ici le temps ne se mesure ni en jours ni en minutes mais en parloirs, en lettres, en coups de fil. Des moments un peu plus denses que le vide de la cellule pourtant surpeuplée, mais où l’on prend conscience du décalage horaire avec la vie du dehors. Pas la peine de rechercher le temps perdu, on sait qu’il est là, juste de l’autre côté. Comme la vie vite, comme les gens sont pressés ! Les coeurs vont-ils s’attendre ? Les enfants se souvenir ?

Alors entre les murs, les angoisses s’éternisent, elles aussi prisonnières  de ce trou noir éclairé au néon. Les aubes et les crépuscules ne passent pas à travers les barreaux, le silence de la nuit ne franchit pas les portiques de sécurité.

Au bout de quelques années à ce rythme, ils en viennent à douter,  ils y croiront quand ils seront dehors.  Et puis ça s’emballe et il n’est plus temps de rien.  L’illusoire devient urgent. Demandes d’hébergement, dossiers, commissions, audiences. Agitation  pour refaire sa carte d’identité, ouvrir un compte bancaire… Voilà que c’est demain.  Avant l’heure, c’est pas l’heure, après l’heure la taule ne vous garde pas une minute de plus.

9h du matin sur le parking. Avec des sacs plastiques remplis en guise de souvenir, on ne peut pas courir, surtout après ce qui ne se rattrape pas.

Note aux lecteurs : il s’agit ici de la représentation que j’ai pu me faire du rapport au temps en détention au fil de mes échanges avec mes patients et patientes. Ce texte est aussi un exercice d’écriture comme je les affectionne, il n’a pas la prétention de la vérité, encore moins celle de se substituer au discours des personnes détenues elles-même.

Bris-coller avec les mots

Lorsque je parcours rapidement les billets écrits sur ce blog, je me rends compte que j’ai beaucoup évoqué la vulnérabilité, la fragilité, les incapacités des personnes que je rencontre. Pourtant, nul n’est fait que de failles et l’égo du soignant ferait bien de s’en souvenir. Soigner, c’est aussi découvrir, reconnaitre et soutenir chez nos patients les ressources qui les ont aidé  à survivre , et même à vivre.

Monsieur Léonard est un homme aux mains calleuses et au coeur tendre. Lorsque je le vois apparaitre, grand et large d’épaules, occupant tout l’encadrement de la porte de mon bureau, c’est avec fatalisme que je m’avance et lui donne ma main qu’il broie avec enthousiasme.

Durant nos premiers entretiens, il pleure souvent. Sa compagne lui manque énormément. Malgré l’argent qu’il gagne en travaillant au ménage et qu’il lui envoie, elle a des difficultés financières. Elle est obligée de vendre, une par une, les motos anciennes qu’il a achetées et patiemment réparées. Cela lui fend le coeur de se séparer de cette collection qu’il n’aurait jamais pu s’offrir s’il n’avait pas eu ce talent pour la mécanique. Et il n’y a pas que les motos ! Monsieur Léonard se fait fort de réparer tout ce qui marche au pétrole ou à l’électricité. Il fabrique aussi, de bric et de broc, différents gadgets destinés à améliorer son quotidien et celui, bien sûr, de sa compagne.

Cette fierté cache cependant une grande honte qu’il livre en pleurant à nouveau : Monsieur Léonard est illettré. Il m’explique que dès le début de sa scolarité, les instituteurs se sont fait leur idée : un cancre, un incapable qu’ils laisser rêvasser au fond de la classe. Si cela a sans doute alimenté son imagination, cela a aussi creusé des lacunes qui sont autant de blessures dans son amour-propre.

Mais aujourd’hui, l’enseignante qui intervient en détention a posé sur Monsieur Léonard un regard nouveau : d’après elle, il serait dyslexique. Monsieur Léonard entend que ses difficultés n’auraient rien à voir avec l’intelligence et même s’il n’y croit qu’à moitié, cela ouvre le champ des possibles.

Il va donc suivre des cours de français. Il pleurera encore beaucoup car bien sûr, au début, dyslexique ou pas, c’est toujours aussi difficile. Mais lors du dernier rendez-vous, il m’a amené un texte rédigé en classe.  Un vrai exercice de style, à la chute surprenante et humoristique !  Si j’ai été surprise, je n’ai pas été la seule. Monsieur Léonard est le premier étonné d’avoir pris goût à ce travail.  La créativité est un talent qui se nourrit des rencontres comme des contraintes. N’ayant plus à disposition ses outils, il manie les mots comme auparavant les vis et les boulons, assemblant son texte comme sa moto, avec précision et selon son idée. Il s’est également mis à dessiner. Il fait des croquis, des plans, il calcule et réalise des maquettes en papier des inventions qu’il réalisera à sa sortie.

Et comme dans son enfance, il transforme ses longues heures vides en des heures remplies de trésors, dont il peut cette fois percevoir la valeur.

 

 

 

 

La séparation – texte de clôture des 26èmes Journées nationales des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire

Un petit texte écrit pour clôturer les 26 èmes Journées nationales des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire, qui se sont déroulés à Rennes les 5 et 6 novembre derniers. Le programme qui a été proposé et l’argumentaire se trouvent encore sur le site www.aspmp.fr

« Une rencontre n’est que le commencement d’une séparation » dit un proverbe japonais. Il était donc évident pour moi, au moment de rédiger la conclusion de ses Journées, qu’était venu le moment d’en parler. Corrollaire inéluctable de la rencontre, qu’elle soit temporaire ou définitive, la séparation est parfois difficile, pour nos patients comme pour nous.  Parce qu’elle n’est pas souhaitée ni prévue comme c’est le cas lors des transferts pénitentiaires. Parce que nous avons le sentiment de les priver d’un refuge en mettant fin à une période d’hospitalisation, d’autant qu’ils savent bien, question de survie, nous solliciter sur le mode de la protection. Parce qu’ils en ont vécues tant sur le mode de la rupture qu’ils pourraient reprendre à leur compte les mots de Balzac « Une séparation est l’avant-coureur de l’abandon et l’abandon c’est la mort ». Nous avons nous-même sentis une douce chaleur nous envahir en étant réunis dans cette salle, baignant dans cette élaboration collective. Et peut-être sentez-vous un certain vague à l’âme à l’idée que nous repartions chacun de notre côté. Mais la séparation nous remet en marche et nous ne repartons pas tout à fait comme nous sommes arrivés : nous emportons avec nous quelque chose, la trace d’une réalité partagée.  Paradoxale séparation qui crée à la fois notre irréductible solitude, nous donne notre profonde liberté et nous relie aux autres.

Aussi cette séparation, il faut la souhaiter pour notre discipline et la préparer pour nos patients.J’espère que ce congrès aura permis de montrer que la psychiatrie a son domaine d’expertise dans lequel elle est tous les jours au travail et doit être entendue, mais qu’il faut être vigilant à ce qui alimenterait le fantasme d’une psychiatrie omnipotente et omnisciente, qui s’immiscerait dans toutes les institutions du corps social comme une caution humaniste et bienveillante et les déresponsabiliseraient. Je dirai donc à ce propos que la séparation est le commencement de la rencontre. Car si nous ne sommes qu’un, nous ne pouvons pas nous rencontrer.

Je voudrais terminer en vous parlant d’un patient. Je travaille depuis quelques mois déjà à son projet de sortie et à la recherche d’une structure adaptée à la fois à son angoisse de sortir du giron de l’institution, lui qui ne connait depuis 1998 que la prison et l’hôpital, et à son désir de renouveau et de rupture. Je dois régulièrement faire face à ses attaques contre la psychiatrie avec un grand P, suspecte tantôt de collusion avec la justice, tantôt d’abandon. Son infirmière quant à elle, doit se dépêtrer avec une relation que le patient cherche toujours à entrainer du côté de l’exception, de l’exclusivit » et de la sphère amicale voire amoureuse. Aussi qu’elle ne fut pas ma surprise lorsqu’il me dit, moins d’un an avant sa sortie potentielle, qu’il songeait à changer d’infirmière référente, pour une raison spécieuse : elle s’inscrivait à un DU (diplôme universitaire) et il se disait qu’elle aurait trop de travail et ne pourrait plus s’occuper de lui. Je lui proposais plutôt l’hypothèse qu’il cherchait à anticiper et garder le contrôle sur la douleur qu’allait lui causer cette séparation future. Il me confirma qu’il cherchait en effet une solution pour « tourner la page » en douceur, ce qu’il n’avait jamais pu faire avec qui que ce soit et nous discutâmes de la « bonne » façon de faire ses adieux. Il a conclu en me disant : « il faut pouvoir dire des au revoir pour pouvoir dire des bonjour. »