Combien de m² pour être en bonne santé ?

Je voudrais aujourd’hui vous parler de la surpopulation carcérale. Vous trouverez les chiffres suivants dans tous les journaux, qui alertent régulièrement l’opinion publique sur ce sujet. Cependant, ils se penchent peu  sur les conséquences que cette surpopulation peut avoir en terme de santé, et notamment de santé psychique. Ces conséquences, je les vois pourtant quotidiennement.

Au 1er juillet 2016, le taux d’occupation des prisons françaises atteignait un triste record : 117.5 % ce qui correspond à 69 375 personnes incarcérées pour 58 311 places opérationnelles.

Ce chiffre recouvre des situations diverses. Dans les centres de détention, où sont incarcérées les personnes condamnées à de longues peines, la situation est correcte avec un taux d’occupation à 93.9%. Dans les maisons d’arrêt par contre, où sont détenues les personnes prévenues et les personnes condamnées à des peines inférieures à 2 ans, le taux d’occupation est de 140%. Certains chiffres sont plus affolants encore : en Ile-de-France, 8 maisons d’arrêt sont saturées avec 167% d’occupation. La maison d’arrêt de Nîmes affiche 200% de taux d’occupation et celle de Faa’a-Nuutania en Polynésie Française 318.5%.

Concrètement, cela signifie que 1 648 personnes dorment au sol dans les prisons françaises et que la plupart du temps, une cellule d’environ 10 m2 est occupée par 3 personnes qui y passent 22h/24.

En effet, les maisons d’arrêt, contrairement aux centres de détention sont obligées d’accueillir tous les détenus que les tribunaux leur envoient. Comme le disait un directeur désabusé, « on commence à manquer de sol ».

Outre le nombre de personnes par cellule, la taille des dites cellules est également un problème. L’encellulement individuel, principe inscrit dans le code pénal en 1875 et dont l’application est sans cesse repoussée, est une notion d’espace par personne. Ainsi, une cellule de moins de 11m2 ne peut accueillir qu’une seule personne, une cellule entre 11 et 14m2 deux personnes, etc… Il n’y a par contre pas de précision sur la taille minimum d’une cellule pour une personne. Bien que le CPT (Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants) n’ait jamais établi directement de telle norme, il a formulé des recommandations pour une surface minimale de 9 à 10m2. Seules 63% des cellules françaises font plus de 9m2 et les détenus comme nous l’avons vu, n’y sont pas seuls dans la plupart des cas. En fait, seuls 39% des détenus bénéficient d’un encellulement individuel et 20% en maisons d’arrêt.

La Cour Européenne des Droits de l’Homme épingle fréquemment la France pour traitements dégradants aux détenus. En 2013, le rapporteur spécial des Nations Unies sur la torture Juan Mendez a estimé que la surpopulation carcérale « débouche sur des conditions s’apparentant à des mauvais traitements, ou même une forme de torture ».

Pour le psychiatre, ces chiffres se traduisent par un ensemble de situations individuelles qui nous questionnent tant d’un point de vue diagnostique que thérapeutique.

Sans m’être livré à une étude épidémiologique exhaustive, je constate que les diagnostics de « réaction aigüe à un facteur de stress » ou de « trouble de l’adaptation » sont fréquemment posés à l’issue des consultations psychiatriques au SMPR. Cela soulève bien évidemment la question de la frontière entre le normal et le pathologique : Jusqu’à quel point un individu disposant de capacités d’adaptation « normales » peut-il faire face ?  Que peut tolérer un être humain en termes de privation de liberté et  de promiscuité sans que son état psychique ne se trouve altéré ? Quelle est la réponse « adaptée » à une situation d’indignité ?

Un être humain a un besoin fondamental d’un certain espace pour évoluer, d’une intimité tant physique que psychique :  on parle d’ailleurs dans le langage courant d’ « espace vital ». Il n’est donc pas étonnant que l’en priver déclenche des réactions de détresse, une anxiété, une irritabilité, parfois même des attaques de panique.
Si les conditions de détention s’apparentent à une forme de torture, la tortue étant d’après le dictionnaire Larousse « une souffrance physique ou morale extrême », il me parait  illogique de considérer  les manifestations de cette souffrance comme pathologiques. Il me semble que nous sommes là dans un contexte de stress dépassé, qui est au-delà des capacités d’homéostasie de notre organisme ou de notre psychisme. Pour prendre un exemple du côté somatique et redonner un peu de légèreté à cet article, c’est comme si nous mettions un individu en slip sur la banquise et considérions ensuite son hypothermie comme un dysfonctionnement de son hypothalamus ! Il est ici évident pour tout le monde que le système de régulation thermique a fait ce qu’il a pu, provoquant frissons et tremblements pour faire remonter la température mais que un humain n’est tout simplement pas fait pour vivre nu par des températures négatives.

 

D’autre part, cela suscite des interrogations éthiques quant à la prise en charge que nous pouvons proposer dans ces conditions. Prenons l’exemple d’ un patient qui dort mal  parce que son activité physique est réduite, qu’il dort sur un mauvais matelas à même le sol et que son codétenu veut laisser la télé allumée toute la nuit ( car lui non plus ne trouve pas le sommeil) ? Quels conseils hygiéno-diététiques lui prodiguer qu’il pourra suivre ? Vais-je lui prescrire un traitement hypnotique avec les risques de dépendance et de troubles cognitifs que cela entraine ?

Si un autre patient présente un épisode dépressif majeur avéré modéré ou sévère, il relève cette fois bel et bien d’un traitement par antidépresseur. Mais va-t-il être aussi efficace que dans l’étude randomisée contre placebo sachant que mon patient a interdiction de communiquer avec sa famille et qu’il n’a pas eu de nouvelles de ses jeunes enfants depuis plusieurs mois ? San relancer le débat sur les dépressions réactionnelles versus endogènes, ne peut-on pas penser qu’il y a là sinon un facteur déclenchant, du moins un facteur favorisant et entretenant le trouble ?

Le risque est grand pour notre société de se reposer sur l’idée confortable que ce sont les personnes qui dysfonctionnent et non pas le système. De se donner bonne conscience en multipliant les SMPR et les UHSA sans se questionner sur la raison pour laquelle de nombreux individus n’ayant aucun antécédent psychiatrique ont recours aux soins voire à un traitement médicamenteux en détention… De laisser cela au psychiatre sans se questionner sur la façon dont quelqu’un ne dormant pas la nuit va pouvoir suivre un programme de réinsertion…

Là-bas

A sa sortie, Leïla partira vers le pays de sa mère, de l’autre côté de la Méditerranée. Elle espère y trouver du repos et des gens « un peu comme elle », elle ne trouve plus le mot, « vous savez, des gens qui ne se posent jamais nulle part ». Des nomades ? « Oui c’est ça, des nomades ».

Sa co-détenue elle aussi rêve  du départ. Elle équipera un camion, elle prendra ses chiens, une canne à pêche, et elle ira poser sa ligne au bord d’un lac, dans un pays de l’Est. Et tant pis pour le suivi socio-judiciaire.

Les désirs d’ailleurs sont aussi variés qu’un catalogue d’agence de voyages. Pour l’un la République Dominicaine, pour l’autre la Thaïlande. Le premier ne sait pas situer le pays de ses rêves sur la mappemonde, l’autre trace et re-trace son itinéraire sur un atlas.

Pour certains, il s’agit de retourner d’où l’on vient. Retrouver son pays, ses racines et ses proches, mettre un terme à la nostalgie de l’exil. Mais parfois aussi rentrer chez soi la tête basse, avouer les erreurs et les échecs.

Pour beaucoup, partir c’est fuir. Fuir un passé douloureux ou dont on a honte. Tenter de laisser ses souvenirs derrière soi, abandonner une vie qui a trop déçue.  C’est une page blanche qu’on peut remplir de fantasmes : fantasme de toute-puissance quand les règles de la vie en société sont difficiles à accepter, d’auto-suffisance quand on s’est senti trahi, rêve de réussite quand la confiance en soi vacille. C’est la seule façon d’envisager un nouveau départ, de mettre fin à quelque chose qui se répète.

Au risque d’oublier qu’en voyage, on emmène souvent ses valises avec soi…

C’est pour aujourd’hui ou pour demain ?

Malgré notre désir d’exercer la psychiatrie en milieu pénitentiaire comme ailleurs, un certain nombre de contraintes s’imposent à nous et l’exécution de certaines décisions d’ordinaire exclusivement médicales nécessitent ici le concours de l’administration pénitentiaire.
C’est le cas par exemple lorsqu’un détenu, un patient pour nous, doit être transféré de la prison à l’hôpital. Un moment délicat, où la logique du soin et la logique sécuritaire peuvent se heurter.
Parfois, l’hospitalisation est programmée : le patient et moi constatons une dégradation progressive de son état psychique, qui n’ a pas pu être enrayée par un soutien psychologique plus rapproché ou une modification des traitements. Nous convenons qu’une hospitalisation serait bénéfique, sans qu’il n’y ait d’urgence vitale. Je contacte alors l’UHSA de référence qui  m’indique  la date à laquelle ils seraient susceptibles de pouvoir le recevoir. Je peux ensuite informer mon patient qu’il sera admis à l’hôpital à compter du …
Précaution oratoire nécessaire car son admission ne dépend pas uniquement des places libres dans le service mais également de la disponibilité des transports pénitentiaires.  Un lit sera vide, certes, mais encore faut-il qu’une des deux équipes de transport pénitentiaire puisse venir le chercher.  Présentes de 9h à 18h, elles rayonnent sur toute la région pénitentiaire pour aller chercher des patients ayant besoin d’une hospitalisation ou ramener ceux ne nécessitant plus de soins. Un transfert qui dure et mobilise une équipe plus longtemps que prévu et c’est un autre patient qu’on n’ira pas chercher.
Même sans ses incertitudes liées au transport pénitentiaire, je ne saurai être plus précise. Quand bien même je la connaitrai, il m’est interdit de communiquer au patient la date exacte de son extraction ( terme utilisé quand un détenu quitte temporairement la prison). Ceci afin, j’imagine, qu’il ne puisse former un projet d’évasion pour le jour J avec des complicités extérieures. Contrainte sécuritaire donc, que j’applique non sans une certaine réticence éthique.  Cette incertitude a des conséquences sur l’état psychique des patients. D’elle nait l’angoisse : combien de temps encore vais-je devoir supporter ce mal-être ? Combien de jours encore me faudra-t-il tenir avant de pouvoir être pris en charge ? Et parfois si cela traine, vient le doute, qui oeuvre comme un ver dans le fruit de la relation thérapeutique : m’aurait-on menti ? Je ne vous raconte pas les dégâts chez les patients souffrant de trouble anxieux ou de délire paranoïaque…

 

Face à l’urgence, la problématique est elle aussi plus aigue. Nous ne pouvons nous contenter d’un « bientôt » ou d’un « peut-être »,que ce soit par manque de moyens humains et matériels comme je l’ai expliqué au-dessus, ou par méconnaissance des situations médicales, avec l’idée qu’une hospitalisation si elle est consentie n’est pas une urgence… Comment s’assurer alors que le patient partira le jour même à l’hôpital, si cela est nécessaire d’un point de vue médical ?
Une seule solution, là encore éthiquement discutable : le D398 ou SDRE carcéral. En effet, avec cette modalité d’hospitalisation, c’est le transport de l’hôpital qui se charge du transfert du patient et non plus l’administration pénitentiaire. Sauf que cette mesure, qui nécessite l’accord du préfet, est normalement réservée aux patients qui présentent un risque pour la sécurité des personnes ou portent une atteinte grave à l’ordre public et qui sont opposés aux soins.  Bien sûr, dans le cas d’un patient qui nous demande de le protéger de l’idée obsédante et envahissante de se pendre dans sa cellule, aucune des deux conditions requises n’est présente. Il s’agit d’une utilisation abusive et impropre de cette forme d’hospitalisation, là encore avec ses conséquences délétères. Le nombre important de D398 réalisés pour des patients détenus alimente le fantasme de la dangerosité de cette population alors qu’il s’agit pour nous de la seule façon de les hospitaliser dans les délais que leur état de santé nécessite.  Cela a des répercussions sur leur accueil dans les services de psychiatrie classique qui les placent souvent de principe dans des chambres d’isolement avec des contentions aux quatre membres alors que leur état clinique ne le requiert pas. On peut également imaginer l’impact sur les décisions judiciaires ultérieures lorsque la personne a été hospitalisée plusieurs fois sous cette modalité d’ordinaire réservée aux personnes présentant un danger pour la société…
D’après le législateur, les UHSA ont été créées pour assurer aux patients détenus des soins de qualité équivalente à ceux offerts à la population générale, en leur permettant de disposer de la même diversité des modes d’hospitalisation et notamment l’hospitalisation avec consentement. Dans la réalité, cette possibilité est mise à mal par les contraintes pénitentiaires, imposant un recours inapproprié au D398, une perte de chance pour le patient et des conditions d’accueil dégradées.
Madame Adeline Hazan, Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté, s’est déjà émue du fait que, concernant les soins somatiques, de nombreuses extractions soient reportées ou annulées en raison de l’indisponibilité des escortes. J’espère qu’elle se penchera bientôt sur la question des hospitalisations en psychiatrie.
Shelter.

 

« Prisons », des photos de Grégoire Korganow

Parce que de belles images valent mieux qu’un long discours, je vous invite à jeter un oeil aux photos de Grégoire Korganow.

C’est ici :  http://www.korganow.net/fr/photographie-prisons/

De janvier 2011 à janvier 2014, en tant que Contrôleur général des lieux de privation de liberté, il a pu visiter sans restriction une vingtaine d’établissements pénitentiaires en France. Les photos qu’il y a prises sont un reflet sans fard du quotidien des détenus. Sans démonstrativité et sans sensationnalisme, il montre  la solitude, le désoeuvrement et le dénuement de ses sujets et c’est bien suffisant pour nous toucher.

Shelter

N’avez-vous pas peur ?

Quand je parle de mon travail, une des premières questions qui surgit est: « N’avez-vous pas peur ? »

Cette question m’agace… parce qu’il est difficile d’y répondre. La balayer d’un simple « non » ferait croire à une bravoure hors de propos et serait extrêmement méprisant pour mes interlocuteurs qui, à travers cette question, laissent transparaitre leurs propres inquiétudes. Alors comment expliquer que, la témérité ne faisant pas partie de mes qualités ni l’inconscience de mes défauts, je n’aille pas travailler la peur au ventre ?

Peut-être parce que, ce ne sont pas à des braqueurs ou à des tueurs que je pense quand je pense à la prison, mais à Monsieur L ou à Monsieur F.  Des personnes dont je connais l’âge des enfants, qui me racontent leurs cauchemars et me laissent percevoir leurs failles. Je sais que la peur est plus souvent de leur côté que du mien : peur que leur femme ne les quitte, peur de se faire cogner pour une cigarette ou un bout de shit…

Eux savent la bienveillance qui, en tant que médecin, m’anime. Pas une gentillesse naïve mais une écoute attentive, un intérêt professionnel et sincère et des choix guidés par le seul objectif de leur mieux-être psychique. Cette bienveillance, ils en prennent soin car elle est rare en détention. Ils se confondent en excuses pour les rendez-vous qu’ils ont manqués et écrivent des courriers ampoulés. Tentatives maladroites de maintenir ce lien qui leur est précieux ou de le restaurer lorsqu’ils l’ont attaqué. Je repense ainsi à ce patient qui s’était emporté lors de mon refus de l’admettre au SMPR niveau 2, avait juré qu’il ne remettrait plus les pieds dans mon bureau, jamais, et m’avait écrit un courrier repenti à peine revenu dans sa cellule.

Mais il serait faux de croire que l’impulsivité et l’intolérance à la frustration sont des choses dont on peut toujours sourire. Ces traits de personnalité impliquent un recours plus fréquent à l’agir, c’est à dire au passage à l’acte : claquement de porte, bris d’objet mais aussi auto  ou hétéro-agression. Des pathologie plus systématisées peuvent aussi engendrer des comportements agressifs : un patient présentant un épisode délirant, se sentant menacé de toute part, en proie à des hallucinations auditives effrayantes… La peur, encore…

C’est donc la connaissance de la symptomatologie de chacun qui va permettre au thérapeute de ne pas prendre de risque inconsidéré.  Savoir quand ne pas se montrer trop pressant ou trop intrusif, quand interrompre l’entretien, quand solliciter un autre collègue. Il arrive toutefois que suite à une mauvaise évaluation ou un fâcheux concours de circonstances, on s retrouve dans une position délicate.

Cela m’est arrivé avec un patient qui se trouvait en pleine crise suicidaire. Il avait pris la décision de mettre fin à ses jours le soir même, sa résolution était ferme, plus rien de ce qui attache habituellement un être humain à la vie ne semblait avoir de valeur à ses yeux. Rien ne pouvait l’arrêter, il me montra même la lame de rasoir qu’il avait sur lui et dont il comptait se servir.  Une seule solution : l’hospitalisation en urgence. Des contentions seraient peut-être même nécessaires pour retenir son geste.  Mais comment réagirait-il lorsque je lui annoncerais  que j’allais le contraindre à cette vie dont il ne voulait, pour le moment, plus ? et que son projet suicidaire me paraissait relever d’une altération du discernement ? Je réalisais que la plupart de mes collègues avaient quitté le service vu l’heure tardive, sauf un infirmier qui devait être dans la pharmacie à l’autre bout du couloir et que le chemin pour sortir de mon bureau passait par mon patient et sa lame de rasoir, qui donc avait foutu la table dans ce sens-là ? Ma main a cherché sous la table le bouton d’alarme. Mon patient a-t-il été sensible au fait que sa vie compte encore pour quelqu’un ? Ou soulagé que je donne une autre issue à sa crise psychique et que je mette des limites à ce qu’il pouvait faire ? Je n’ai pas eu à l’utiliser. Mais ce jour-là, à vous lecteur je peux le dire, j’ai eu peur.

Et je vais vous faire une confidence supplémentaire, j’ai peur d’autres fois : quand je traverse une rue déserte la nuit, quand un chien errant me suit dans la campagne, et aussi quand ma petite nièce se casse la figure dans les escaliers…

Et vous lecteur, est-ce que vous n’avez pas peur ?

Shelter.

Journée blanche

Un matin d’hiver, à mon arrivée dans le service, le surveillant m’interpelle :

« Monsieur M (mon premier patient de la journée) ne pourra pas venir, il y a trop de brouillard. »

Je crois à une blague, en tente une à mon tour :

« Je ne savais pas qu’il venait en voiture ! »

Il a l’amabilité de sourire et de m’expliquer.

Quand le brouillard est trop dense, c’est à dire quand le mirador ne peut apercevoir une cible peinte spécialement à cet effet sur le mur d’en face, l’administration pénitentiaire considère que la visibilité est trop réduite pour assurer une surveillance correcte et les mouvements sont bloqués. Aucun détenu n’est plus autorisé à se déplacer seul, le risque d’évasion est jugé trop élevé.

Pour les déplacements prioritaires, un surveillant escorte le détenu. En général, les consultations psychiatriques n’en font pas partie. La distribution de la méthadone ou « métha » (traitement de substitution aux opiacés, prescrit pour les patients ayant une addiction à l’héroïne, nous y reviendrons sûrement dans un prochain article), la distribution de la métha donc, est en revanche assurée.

Il y a donc de l’animation dans la pharmacie près de l’entrée du service tandis qu’au fond du couloir, mon bureau reste  vide. A l’instar du ciel, ma matinée sera blanche.

Je croise des collègues également désoeuvrés et nous allons à la fenêtre, celle par laquelle on voit un peu de ciel, pour un point météo : se lèvera, se lèvera pas ? Ca m’a l’air encore plus épais que tout à l’heure.

Je suis partagée: plaisir de l’écolier dont le cours est annulé, satisfaction d’avoir enfin un peu de temps – cadeau inespéré – pour ces dossiers à remplir et ces coups de fil à passer, soulagement d’éviter un patient désagréable ou trop bavard, agacement de devoir reporter mes rendez-vous.

Je me questionne : est-ce que Monsieur G va bien ? Peut-il attendre 15 jours ? Ou alors je le case demain à 10h30 mais avec Monsieur V juste avant, je risque d’être en retard… L’inquiétude pointe le bout de son nez à travers la brume. Inquiétude pour ceux que je ne verrai pas aujourd’hui et qui resteront dans le brouillard…

Shelter.